5.2 Leitlinien

Stand: 22.02.2002

 
5.2.1 Präoperative Diagnostik

Allgemein:

Aufnahmeuntersuchungen (siehe Kapitel 2.1)

Lungenfunktion
FEV1 >2,5 l:
Keine weitere Funktionsdiagnostik notwendig (unabhängig von der Art des geplanten Eingriffs).
FEV1 2,0-2,5 l:
Mit Patienten 3 Etagen im Hochhaus steigen. Wenn dies zügig möglich ist:
Keine weitere Funktionsdiagnostik notwendig (unabhängig von der Art des geplanten Eingriffs).
Wenn Patient dabei Atemnot verspürt:
Vorgehen wie bei FEV1 <2,0 l.
FEV1 <2,0 l:
Pneumonologisches Konsil.
Perfusionsszintigraphie.
Berechnung der postoperativ zu erwartenden Lungenfunktion nach der Formel:
FEV1 postoperativ = FEV1 präoperativ x (1 - Perfusion des Resektats in % der Gesamtlunge)

Risikoabschätzung nach FEV1 postoperativ:

FEV1 postoperativ

Risiko

>1,2 l

nicht erhöht

1-1,2 l

leicht erhöht

1-0,8 l

deutlich erhöht

<0,8 l

Kontraindikation für resezierende Eingriffe

Blutgasanalyse:

Befunde präoperativ

Risiko

PO2 50-60 mmHg

erhöht

PO2 <50 mmHg

Kontraindikation für resezierende Eingriffe

PCO2 40-44 mmHg

erhöht

PCO2 >45 mmHg

Kontraindikation für resezierende Eingriffe

Kardiologisches Konsil

Bei Alter >60 Jahre, klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz, Angina pectoris, pathologischem EKG oder Infarktanamnese.
Funktionsdiagnostik nach Anordnung des Konsiliarius.

Befunde präoperativ

Risiko

EF <50 %

erhöht

EF <30 %

Kontraindikation für resezierende Eingriffe

VO2 max 15-20 ml/min/kg

erhöht

VO2 max 10-15 ml/min/kg

deutlich erhöht

VO2 max <10 ml/min/kg

Kontraindikation für resezierende Eingriffe

Röntgen
Thorax in 2 Ebenen
Spiral-CT-Thorax (bis in Höhe des Nierenhilus).
Bronchoskopie mit PE (Histologie).
Ggf. seiten- / oder lappengetrennte Lavage / Saugbiopsie / Bürstenbiopsie (Zytologie / Bakteriologie).

Speziell:

Angeborene Lungenerkrankungen

Die Therapie der angeborenen Lungenerkrankungen, z. B. Lungenagenesie oder -hypoplasie, tracheoösophageale Fisteln, liegt zum größten Teil in den Händen der Kinderchirurgen. Nur vereinzelt erlangen entsprechende Anomalien im Erwachsenenalter Bedeutung.

Mukoviszidose

Systematische Abklärung aller befallenen Organsysteme zur Einschätzung des Operationsrisikos und gegebenenfalls zur präoperativen Therapie.
Indikation zur Lungentransplantation abklären.

Arteriovenöse Fistel

Pulmonalisangiographie.

Extra- oder intralobärer Lungensequester

Angiographische Abklärung der arteriellen und venösen Gefäßversorgung.

Bronchiektasien

Keine Bronchographie.

Mykosen, Aktinomykose

Die meisten Patienten werden unter der Diagnose "Karzinom" operiert. Wenn möglich sollte der Pilz bzw. Actinomyces nachgewiesen werden.

Echinokokkus

ELISA.
Sonographie Abdomen.

Lungenemphysem

Pneumonologisches Konsil.
Weitere Diagnostik auf Anordnung des Konsiliarius.
Echokardiographie.
Pulmonalisangiographie mit Druckmessung.
Rechts- und Linksherzkatheter.
Lungenrundherd unklarer Genese

Bei operablen Patienten:
Keine weitere Diagnostik.
Bei peripherer Lokalisation des Herdes und hohem Operationsrisiko:
CT-gestützte, transthorakale (Feinnadel-)Punktion.


Kleinzelliges Bronchialkarzinom

Die folgende Diagnostik wird nur durchgeführt, wenn die "allgemeinen" Untersuchungen auf eine sinnvolle Resektabilität ("limited disease"/TNM I-IIa) hinweisen. Andernfalls werden die Patienten direkt dem Konsiliarius der pneumonologischen Klinik zur weiteren Therapie vorgestellt.

Mediastinoskopie.
Skelettszintigraphie.
Knochenmarkbiopsie.
CT Abdomen.
CT Schädel.

Bei Erguss:
Pleura(erguss)punktion mit Zytologie und Bakteriologie.
Bei klinischem oder radiologischem (CT) Verdacht auf Tumorinfiltration der supraklavikulären Lymphknoten:
Biopsie.
Endosonographie (Studie).


Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom

Bei Verdacht (CT) auf Befall kontralateraler oder multipler ipsilater mediastinaler Lymphknoten:
Mediastinoskopie.
Bei Erguss:
Pleura(erguss)punktion mit Zytologie und Bakteriologie.
Bei Verdacht auf Pleurakarzinose:
Thorakoskopie mit PE.
Bei klinischen oder radiologischen (CT) Verdacht auf Tumorinfiltration der supraklavikulären Lymphknoten:
Biopsie der supraklavikulären Lymphknoten.
Bei Pancosttumor:
MRT
Bei neurologischer Symptomatik:
CT Schädel.
Endosonographie (Studie).

Lungenmetastasen

Vom Primärtumor abhängige Diagnostik zum Ausschluss eines Lokalrezidivs bzw. einer extrapulmonalen Tumormanifestation.


 
5.2.2 Operationsvorbereitung

Präoperative Maßnahmen (siehe Kapitel 2.1).
Patientenaufklärung (siehe Kapitel 5.2.6).
Perioperative Antibiotikatherapie (siehe Kapitel 2.3).
Präoperative Darmvorbereitung (siehe Kapitel 2.4).
Thromboseprophylaxe (siehe Kapitel 2.5).
Präoperative Physiotherapie mit Triflo.

Bronchialtoilette:
Afonilum retard mite® 2 x 1/Tag
ACC long® 1 x 1/Tag
Bei entzündlichen oder parasitären Erkrankungen der Lunge:
Präoperative antibiotische/antiparasitäre Therapie nach Erregerspektrum.
Chronische Bronchitis:
Vibrations- und Klopfmassage.
Asthma bronchiale:
Theophyllin.
Kortikosteroide (20-100 mg Prednisolon).
Aerodur® 2-4 Hübe.
N-Acetylcystein.


Zusätzlich bei:

Mukoviszidose

Systemische Antibiotikatherapie entsprechend den Sputumkulturen.
Ausgleich von Gerinnungsstörungen.
Darmvorbereitung durch Spülung.

Bei akuter oder chronischer Hämoptyse:
Selektive Angiographie der Bronchialarterien und Embolisation.

Multiple arteriovenöse Fistel

Selektive Embolisierung der Fisteln.

Bronchiektasien

Systemische Antibiotikatherapie entsprechend den Sputumkulturen.
Mukolyse.
Broncholyse.

Lungenabszess

Systemische Antibiotikatherapie entsprechend den Sputumkulturen.

Bei Verklebung der Pleurablätter in der Nähe des Abszesses:
CT-gestützte Punktion, Drainage und Spülung.

Lungentuberkulose

Isolierung des Patienten.

Dreifachtherapie:
INH-Tbl. in Abhängigkeit vom Körpergewicht:
bis 60 kg: 300 mg/Tag.
bis 80 kg: 450 mg/Tag.
über 80 kg: 600 mg/Tag.
Rifampicin-Tbl. in Abhängigkeit vom Körpergewicht:
bis 60 kg: 450 mg/Tag.
über 60 kg: 600 mg/Tag.
Pyrazinamid-Tbl.: 1500-2000 mg/Tag.

Eventuell zusätzlich:

Ethambutol-Tbl.: 1400-1600 mg/Tag.
Streptomycin i. m. im Austausch gegen Ethambutol im Falle einer Resistenz: 500-750 mg/Tag (15 mg/kg KG/Tag).

Regelmäßige Kontrolle der Leberwerte.

Vor Therapie mit Streptomycin HNO-Konsil (Audiogramm). HNO-Verlaufskontrolle alle 4-6 Wochen.

Vor Therapie mit Ethambutol augenärztliches Konsil zum Ausschluss von Opticusschäden. Alle 4 Wochen augenärztliches Konsil, vor allem rot/grün Unterscheidung und Gesichtsfeldeinengung.

Bei Nierenfunktionseinschränkung:
Dosisreduktion.
Therapiedauer:
6 Monate
bei Pyrazinamid 2 Monate.


Mykosen, Aktinomykose
Antimykotische Therapie
Histoplasmose:
Ketokonazol.
Amphotericin B, i. v., 0,1-0,3 mg/kg KG/Tag.
Kryptokokkose:
Amphotericin B, i. v., 0,1-0,3 mg/kg KG/Tag.
Flucytosin als Infusion, 4 x 150 mg /kg KG/Tag.
Aspergillose:
Amphotericin B, i. v., 1 x 1,0-1,5 mg/kg KG/Tag.
Ggf. inhalative Therapie mit Amphotericin B.
Flucytosin als Infusion, 4 x 150 mg /kg KG/Tag.
Aktinomykose (meist Actinomyces israelii):
Ampicillin, i. v., 100-150 mg /kg KG /Tag.


Lungenemphysem

Rauchverbot 6 Wochen vor Operation.
Intensive, stationäre Physiotherapie.


Lungenrundherd unklarer Genese

Bei intrapulmonaler Lage, wenn keine Kontraindikation zur thorakoskopischen Resektion besteht:
CT-gestützte Drahtmarkierung.


Lungenmetastasen

Bei intrapulmonaler Lage, wenn keine Kontraindikation zur thorakoskopischen Resektion besteht:
CT-gestützte Drahtmarkierung.
 

5.2.2.1 Präoperative Chemo- und/oder Radiotherapie

5.2.2.1.1 Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom

TNM-Stadium I-II:
Eine neoadjuvante Chemo- und/oder Radiotherapie ist nicht indiziert.

TNM-Stadium IIIa mit geringgradigem Tumorbefall (T3) von Brustwand, Zwerchfell, mediastinaler Pleura, parietalem Perikard oder einzelnen tumorbefallenen mediastinalen Lymphknoten (N2):
Eine neoadjuvante Chemo- und/oder Radiotherapie erfolgt nur im Rahmen von Therapiestudien.

TNM-Stadium IIIa mit ausgedehntem Befall (T3) von Brustwand, Zwerchfell, mediastinaler Pleura, parietalem Perikard oder multiplen mediastinalen Lymphknoten (N2)

und

TNM-Stadium IIIb mit resektabel erscheinender Infiltration der Bifurkation der Trachea, der großen Gefäße oder des Ösophagus (T4N0/1) oder mit Tumorbefall von vereinzelten kontralateralen Lymphknoten (N3):
Die Patienten werden im pneumonologischen Kolloquium mit der Frage vorgestellt, ob im individuellen Fall eine neoadjuvante Chemo- und/oder Radiotherapie zum "down staging" indiziert ist. Nach abgeschlossener neoadjuvanter Therapie hat ein komplettes Restaging zu erfolgen. Die Indikation zur Resektion wird im Einzelfall entschieden.


Pancoast-Tumoren

Es erfolgt generell eine neoadjuvante Strahlentherapie.

Als Therapieschema wird empfohlen:

Strahlentherapie

Gesamtdosis

Fraktionierung

Bestrahlungsfeld

50,4-54 Gy

oder

45 Gy

5 x 1,8 Gy / Woche

 

2 x 1,5 Gy / Tag

Tumorausdehnung + 2 cm Sicherheitsabstand


Kleinzelliges Bronchialkarzinom

TNM-Stadium I und IIa:
Eine neoadjuvante Chemo- und/oder Radiotherapie erfolgt nur im Rahmen von Therapiestudien.
TNM-Stadium IIIa:
Die Patienten werden dem Konsiliarius für Pneumonologie oder im pneumonologischen Kolloquium zur neoadjuvanten Chemotherapie vorgestellt. Nach abgeschlossener neoadjuvanter Therapie hat ein komplettes Restaging zu erfolgen.

Als Therapieschema wird empfohlen:

Ifosfamid / Etoposid

Ifosfamid

Etoposid

1500 mg/m²

120 mg/m²

i.v.

i.v.

1-h-Infusion

Bolus

Tag 1, 2, 3, 4, 5

Tag 1, 2, 3

Wiederholung Tag 22-29 / 2-4 Zyklen


Bei Studienpatienten

Phase II-Studie: Neoadjuvante Chemotherapie (Gembcitabin, Carboplatin) und postoperative Strahlentherapie beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom im Stadium III

Neoadjuvante Chemotherapie:

Gemcitabin / Carboplatin

Gemcitabin

Carboplatin

1200 mg/m²

individuell*

i.v.

i.v.

30-min-Infusion

30-min-Infusion

Tag 1, 8

Tag 1

Wiederholung Tag 22-29

* Dosis [mg] = AUC [mg / ml x min] x (GFR [ml / min] + 25)

Postoperative Strahlentherapie bei pN2 oder T3 / T4:

Strahlentherapie

Gesamtdosis

Fraktionierung

Bestrahlungsfeld

R0-Resektion

50 Gy

 

2 Gy

 

ehemals befallene Tumor- und Lymphknotenstationen

R1-Resektion

60 Gy

 

2 Gy
Boost / 10 Gy

 

ehemals befallene Tumor- und Lymphknotenstationen
R1-Resektionsstelle

R2-Resektion

66 Gy

 

2 Gy
Boost / 16 Gy

 

ehemals befallene Tumor- und Lymphknotenstationen
R2-Resektionsstelle


 
5.2.3 Standardoperationen bei benignen Erkrankungen der Lunge

Konventionelle und thorakoskopische Operationen werden mit identischer Zielsetzung und in gleicher Ausdehnung in Abhängigkeit von der betroffenen Region durchgeführt.


Elektive Eingriffe

Wenn keine Kontraindikationen gegen ein thorakoskopisches Vorgehen bestehen, werden alle elektiven Eingriffe mit einer diagnostischen Thorakoskopie begonnen.
Relative Kontraindikationen zur thorakoskopischen Chirurgie:
Gravidität.
Kompensierte Herzinsuffizienz.
Angina pectoris.
Mittelgradige Ventilationsstörungen.
Voroperationen im Operationsgebiet.
Koagulopathie (z. B. Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern bis weniger als 7 Tage vor der Operation).

Absolute Kontraindikationen zur thorakoskopischen Chirurgie:
Dekompensierte Herzinsuffizienz.
Instabile Angina pectoris.
Z. n. Myokardinfarkt mit Ischämie in der Myokardszintigraphie.
Restriktive Ventilationsstörung (VD <1200 ml).
Obstruktive Ventilationsstörung (FEV1 <1000 ml).
Nicht ausgleichbare Blutgerinnungsstörungen.
Technische Unmöglichkeit der einseitigen Intubation.

Erweist sich bei der diagnostischen Thorakoskopie der Lokalbefund als thorakoskopisch operabel, wird der Eingriff auf diese Weise fortgesetzt.
Bestehen Zweifel an der thorakoskopischen Operabilität, wird die diagnostische Thorakoskopie beendet und der Eingriff auf konventionelle Weise durchgeführt.
Kontraindikationen für eine thorakoskopische Operation:
Thorakoskopisch nicht eindeutig zu identifizierende anatomische Strukturen.
Unmöglichkeit, den thorakoskopischen Eingriff in gleicher Weise wie konventionell durchzuführen.


5.2.3.1 Angeborene Erkrankungen der Lunge

OI: Kongenitale bronchogene Zyste(n).
SO: 

bei mediastinaler Lokalisation:
Zystektomie.

SO:

bei parenchymaler Lokalisation:
Atypische Lungenresektion.

 
Alternative:
Lobektomie.
OI: Kongenitale zystische adenomatöse Dysplasie.
SO: Lobektomie.
   
OI: Mukoviszidose mit Pneumothorax.
SO: Bullaresektion, Teilpleurektomie, Thoraxdrainage.
   
OI: Mukoviszidose mit akuter oder chronischer Hämoptyse nach erfolgloser Bronchialarterienembolisation.
SO: Lobektomie.
   
OI: Mukoviszidose mit chronisch infizierten Atelektasen oder Bronchiektasien.
SO: Segmentresektion.
 
Alternativen:
Lobektomie.
Pneumonektomie.
OI: Mukoviszidose mit akuter oder chronischer pulmonaler Insuffizienz (O2-Bedarf >2 l/min, PO2 <55 mmHg, CO2 >50 mmHg).
SO: Lungentransplantation.
   
OI: Kongenitales Lobäremphysem mit Kompression/Atelektase der Restlunge.
SO: Resektion des betroffenen Lungenabschnitts.
   
OI: Kongenitale bronchogene Zysten (siehe Kapitel 6.4.3.4.10).
SO: Transsternale oder transthorakale Zystenexstirpation.
   
Kongenitale Bronchusfisteln
Im Neugeborenenalter handelt es sich am häufigsten um ösophagotracheale Fisteln. Ihre Behandlung ist heute eine Domäne der Kinderchirurgie.
Beim Erwachsenen wird der kongenitale Ursprung der parabronchialen Ösophagusdivertikel im Sinne einer inkompletten ösophagotrachealen Fistel diskutiert. Ihre Behandlung ist in Kapitel 9.2.3.3 beschrieben.

OI:

Singuläre arteriovenöse Fistel.
SO:

Exzision der Fistel.

 
Alternative:
Atypische Lungenresektion.
OI: Multiple arteriovenöse Fisteln nach erfolglosem Embolisationsversuch.
SO: Exzision der Fisteln.
 
Alternative:
Atypische Lungenresektion.

OI:

Extra- oder intralobulärer Lungensequester mit akuter oder chronischer Infektion.
SO: Segmentresektion.
 
Alternativen:
Atypische Lungenresektion
oder
Lobektomie bei entzündlicher Verklebung mit benachbarten Segmenten.

5.2.3.2 Entzündliche Erkrankungen der Lunge

OI: 

Einseitige Bronchiektasien mit therapieresistenten chronischen Infekten oder Hämoptysen.

SO:  Resektion der befallenen Segmente.
   
OI: Beidseitige Bronchiektasien mit chronischen Infekten oder Hämoptysen nach Ausschöpfung aller konservativen Therapiemöglichkeiten.
SO: Resektion der befallenen Segmente.
   
OI:

Endzustände unspezifischer bakterieller Entzündungen (Kaverne, Empyem, destruierter Lungenlappen) mit und ohne Malignomverdacht.

SO: Lobektomie, gegebenenfalls mit Plombierung von Resthöhlen durch Muskel- oder Omentumplastik oder Thorakoplastik.
 
Alternative:
Atypische Lungenresektion.
OI: Mittellappensyndrom mit chronischen Infekten bei fixierter Bronchusstenose, Bronchiektasien oder Malignitätsverdacht.
SO:

Mittellappenresektion.

   

OI:

Lungenabszess, der durch konservative Therapie nicht zur Abheilung gebracht werden kann.

SO:

Lobektomie.
 
Alternative:
Atypische Lungenresektion.

5.2.3.3 Spezifische entzündliche Erkrankungen der Lunge

5.2.3.3.1 Lungentuberkulose

Die Chemotherapie und die begleitende Physiotherapie sind die Basis der Tuberkulosebehandlung. Eine Indikation zur Operation ergibt sich mit Ausnahme von Tuberkulomen (Malignitätsverdacht) nur beim Auftreten von (Spät-)Komplikationen. Wenn möglich sollte präoperativ eine negative Sputumzytologie erreicht werden, sonst muss der Patient unter tuberkulostatischer Abschirmung (siehe oben) operiert werden.

OI:  Lungentuberkulose mit persistierender positiver Sputumkultur trotz adäquater medikamentöser Therapie.
SO:  Lobektomie.
 
Alternative:
Pneumonektomie.
OI:  Lungentuberkulose mit chronischen sekundären Infektionen wegen:
 
Bronchusstenose.
Bronchiektasie.
Zerstörtem Lungenlappen.
SO:  Lobektomie/Pneumonektomie.
 
Alternative bei zentraler Bronchusstenose mit noch (teilweise) funktionsfähigem Parenchym:
Manschettenlobektomie.

OI:

Lungentuberkulose mit Tuberkulom (Malignomverdacht oder Streuung) unabhängig von dessen Größe.
SO: Atypische Lungenresektion.
 
Alternative:
Lobektomie.
OI: Lungentuberkulose mit massiven Hämoptysen (>500 ml/24 Stunden) nach unzureichender Embolisation oder bei fehlender Möglichkeit zur Embolisation.
SO: Lobektomie.
   
OI:

Lungentuberkulose mit persistierender Kaverne und ausreichender Lungenfunktion.

SO: Lobektomie.
 
Alternative:
Atypische Lungenresektion.
OI:

Lungentuberkulose mit persistierender Kaverne und deutlich eingeschränkter Lungenfunktion.

SO: Geschlossene Katheter-Kavernostomie.
 
Alternative:
Thorakostoma.

5.2.3.3.2 Mykose, Aktinomykose

OI:  Durch Mykosen oder Aktinomykose bedingte Raumforderungen oder Kavernen nach Versagen konservativer Maßnahmen bei Patienten mit geringem Operationsrisiko.
SO:  Atypische Lungenresektion.
 
Alternative:
Lobektomie.

5.2.3.3.3 Echinococcus der Lunge

Bei beidseitigem Lungenbefall wird in 2 Sitzungen operiert.

OI:  Echinococcus granulosus, unilocularis.
SO:  Hydatektomie und Spülung mit Betaisodona-Lösung.
 
Alternativen:
Perizystektomie.
Atypische Lungenresektion.
OI:  Echinococcus alveolaris, multilocularis.
SO:  Atypische Lungenresektion.
 
Alternative:
Lobektomie.

5.2.3.4 Lungenemphysem

Die operative Therapie eines Lungenemphysems ist immer eine Individualentscheidung, die im Konsil mit den Pulmonologen abgestimmt wird.

OI:

Bullöses (primäres) Lungenemphysem mit Komplikationen (Infektion, Hämoptoe, Thoraxschmerzen, Malignomverdacht) bei Patienten ohne Dyspnoe.
(Pneumothorax siehe Kapitel 6.3.3.3).

SO:  (Atypische) Resektion der Bulla(e).
   
OI:  Bullöses (primäres) Lungenemphysem mit Atelektase/Kompression von funktionstüchtigem Lungengewebe bei dyspnoischen Patienten mit folgenden Charakteristika:
 
Klinik:
Alter <70 Jahre,
keine wesentlichen kardialen oder anderen (z.B. Alpha1-Antitrypsinmangel, Sarkoidose, chronische Bronchitis) Begleiterkrankungen,
rasche Zunahme der Dyspnoe.
CT, Pulmonalisangiographie:
Große lokalisierte Bulla(e), mehr als ein Drittel des Hemithorax einnehmend, mit benachbarten Lungenabschnitten von normaler Dichte und Architektur.
Lungenfunktion:
FVC geringgradig vermindert,
FEV1 >40 %,
PaO2 und PaCO2 normal.
Erfüllt ein Patient die obengenannten Kriterien nicht, ist die Operationsindikation äußerst zurückhaltend zu stellen.
SO: (Atypische) Resektion der Bulla(e).
   

OI:

Diffuses Lungenemphysem bei Patienten mit Ruhedyspnoe.
SO: Reduktion des Lungen(emphysem)volumens beidseits um 20-30 %.
 
Alternative:
Lungentransplantation.

5.2.3.5 Diffuse Lungenerkrankungen

Klassifikation

Idiopathische pulmonale Fibrose.
Kollagenosen.
Sarkoidose.
Bronchiolitis obliterans.
Silikose/Asbestose.
Eosinophile Pneumonie.
Pulmonale Vaskulitis.
Histiozytose X.
Amyloidose.

OI:  Diagnosesicherung.
SO:  Thorakoskopische Lungenbiopsien.


5.2.3.6 Rundherde unklarer Genese

OI: 

Rundherd (Malignitätsverdacht).

SO:  Atypische Lungenresektion.
  Intraoperative Schnellschnittuntersuchung.
 
Ergebnis: kein Malignitätsverdacht.
Eingriff beenden.
Ergebnis: Malignom.
Tumorresektion mit Lymphadenektomie entsprechend der Art und Ausdehnung des Tumors (siehe Kapitel 5.2.4).

5.2.3.7 Benigne Tumoren

In 2/3 der Fälle handelt es sich um Hamartome. Andere epitheliale und mesenchymale (Osteom, Fibrom, Myxom, Lipom, Glomustumor, Amyloidtumor, Lymphozytom, fibröses Histiozytom) Tumoren sind Raritäten.

OI:  Peripher gelegener benigner Tumor.
SO:  Atypische Lungenresektion.
 
Alternative:
Segmentresektion.
OI:  Bis zum Abgang eines Lappenbronchus gelegener benigner Tumor, der endoskopisch nicht abgetragen werden kann.
SO:  Lobektomie.
   
OI:  Benigner Tumor im Hauptbronchus.
SO:  Ausschälen des Tumors.
 
Alternative:
Bronchusteilresektion.
Manschettenresektion.

 
5.2.4 Standardoperationen bei primären Malignomen der Lunge

Konventionelle und thorakoskopische Operationen werden mit identischer Zielsetzung und in gleicher Ausdehnung in Abhängigkeit von der betroffenen Region durchgeführt.

Kontraindikationen siehe Kapitel 5.2.3.


5.2.4.1 Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom

5.2.4.1.1 Pathologische Klassifikation
Plattenepithelkarzinom:
Subtyp: spindelzellige Karzinome.
Adenokarzinom:
azinär,
papillär,
bronchioloalveolär,
solide mit Schleimbildung.
Großzellige Karzinome:
Riesenzelltumor.
Klarzelltumor.
Seltene Subentitäten:
Adenosquamöses Karzinom.
Adenoid-zystisches Karzinom.
Mukoepidermoides Karzinom.
Mischtumor.


5.2.4.1.2 TNM: Klinische Klassifikationen

T - Primärtumor

TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden oder Nachweis von malignen Zellen im Sputum oder bei der Bronchiallavage, jedoch Tumor weder radiologisch noch bronchoskopisch sichtbar.
T0 Kein Anhalt für Primärtumor.
Tis Carcinoma in situ.
T1 Tumor 3 cm oder weniger in größter Ausdehnung, umgeben von Lungengewebe oder viszeraler Pleura, kein bronchoskopischer Nachweis einer Infiltration proximal eines Lappenbronchus (Hauptbronchus frei).
T2 Tumor mit einem der folgenden Kennzeichen hinsichtlich Größe und Ausbreitung:
 
  • Tumor mehr als 3 cm in größter Ausdehnung.
  • Tumor mit Befall des Hauptbronchus, 2 cm oder weiter distal der Karina.
  • Tumor infiltriert viszerale Pleura.
  • Assoziierte Atelektase oder obstruktive Entzündung bis zum Hilus, aber nicht der ganzen Lunge.
T3 Tumor jeder Größe mit direkter Infiltration einer der folgenden Strukturen:
  Brustwand (einschließlich Tumoren des Sulcus superior), Zwerchfell, mediastinale Pleura, parietales Perikard,

oder Tumor im Hauptbronchus weniger als 2 cm distal der Karina, aber Karina selbst nicht befallen,

oder Tumor mit Atelektase oder obstruktiver Entzündung der ganzen Lunge.

T4 Tumor jeder Größe mit Infiltration wenigstens einer der folgenden Strukturen:
  Mediastinum, Herz, große Gefäße, Trachea, Ösophagus, Wirbelkörper, Karina; vom Primärtumor getrennte Tumorherde im gleichen Lappen oder Tumor mit malignem Pleuraerguss.

Anmerkung

Zu (p)T1: Die seltenen, sich oberflächlich ausbreitenden Tumoren mit einer nur auf die Bronchialwand begrenzten Infiltration werden unabhängig von ihrer Größe auch dann als (p)T1 klassifiziert, wenn sie sich proximal des Lappenbronchus ausbreiten.

Zu (p)T3: Als (p)T3 werden auch klassifiziert: Invasion des N. phrenicus, direkte Ausbreitung auf das parietale Perikard.

Zu (p)T4: Als (p)T4 werden auch klassifiziert: Stimmbandlähmung (durch Invasion des N. phrenicus), Obstruktion der V. cava superior, Kompression der Trachea, Kompression des Ösophagus, direkte Ausbreitung auf das viszerale Perikard, direkte Infiltration des subpleural gelegenen mediastinalen Binde- und Fettgewebes (nicht jedoch ausschließlicher Befall der Pleura mediastinalis), Tumorherde der ipsilateralen parietalen und viszeralen Pleura, getrennt von einer direkten Pleurainvasion durch den Primärtumor (diskontinuierliche Tumorherde).

Als große Gefäße gelten: Aorta, V. cava inferior, V. cava superior, Truncus pulmonalis, intraperikardiale Abschnitte der rechten und linken A. pulmonalis, intraperikardiale Abschnitte der rechten und linken V. pulmonalis superior und inferior. Invasion weiter distal gelegener Äste der Gefäße gilt nicht als (p)T4.

Pleuraerguss: Die meisten Pleuraergüsse beim Lungenkarzinom sind durch den Tumor verursacht. Es gibt jedoch einige wenige Patienten, bei denen die mehrfache zytologische Untersuchung des Pleuraergusses negativ und der Erguss weder hämorrhagisch noch exsudativ ist. Wenn diese Befunde und die klinische Beurteilung einen tumorbedingten Erguss ausschließen, sollte der Erguss als Kriterium der Klassifikation nicht berücksichtigt werden und der Tumor als (p)T1, (p)T2 oder (p)T3 eingestuft werden, sofern nicht andere Kriterien für (p)T4 vorliegen.

Perikarderguss: Ein Perikarderguß wird in gleicher Weise wie ein Pleuraerguß klassifiziert.

Bei multiplen Tumorherden in einer Lunge kann ein synchrones zweites primäres Lungenkarzinom nur dann diagnostiziert werden, wenn durch histologische und/oder zytologische Untersuchung ein unterschiedlicher mikroskopischer Typ bewiesen wird und gleichzeitig die Metastase eines extrapulmonalen Tumors ausgeschlossen werden kann. In allen anderen Fällen wird der Befund zusätzlicher Tumorherde im gleichen Lappen als (p)T4, in anderen Lappen als (p)M1 klassifiziert.


Klassifikation von vom Primärtumor getrennten intrapulmonalen Tumorherden gleicher Histologie

Lokalisation der Tumorherde UICC (alt)
Befund am Haupttumor
"Up-Staging" Definitive Klassifikation UICC (neu)
Gleicher Lappen wie Haupttumor (p)T1 Ja (p)T2 (p)T4
  (p)T2 Ja (p)T3  
  (p)T3 Ja (p)T4  
  (p)T4 Nein (p)T4  
Anderer Lappen der gleichen Lunge Unberücksichtigt   (p)T4 (p)M1
Kontralaterale Lunge Unberücksichtigt   (p)Mi  

Bei synchronen Tumoren in beiden Lungen werden bei histologischer Bestätigung beide Tumoren gesondert klassifiziert und dokumentiert (sychroner Doppeltumor). Ohne histologische Bestägigung wird einer der Tumoren als Primärtumor und der kontralaterale Tumor als Fernmetastase angesehen.


Ramifikationen

Im TNM Supplement 1993 wurden aufgrund der Ergebnisse der deutschen TNM-Lungenkarzinomstudie folgende Ramifikationen, d. h. fakultative Unterteilungen der bestehenden TNM-Kategorien, vorgeschlagen:

(p)T3 (p)T3a: Atelektase oder obstruktive Entzündung der gesamten Lunge, keine anderen Kriterien für (p)T3
(p)T3b: andere Kriterien für (p)T3
(p)T4 (p)T4a: Kriterien für (p)T4, ausgenommen die unter (p)T4b angeführten
(p)T4b: Invasion der Carina oder Tumor mit malignem Pleuraerguss


N - Regionäre Lymphknoten

Regionäre Lymphknoten sind die intrathorakalen, Sklaneus- und supraklavikulären Lymphknoten.

NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden.
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen.
N1 Metastasen in ipsilateralen peribronchialen Lymphknoten und/oder in ipsilateralen Hiluslymphknoten und intrapulmonalen Lymphknoten einschließlich einer direkten Ausbreitung des Primärtumors.
N2 Metastasen in ipsilateralen mediastinalen und/oder subkarinalen Lymphknoten.
N3 Metastasen in kontralateralen mediastinalen, kontralateralen Hilus-, ipsi- oder kontralateralen Skalenus- oder supraklavikulären Lymphknoten.

Anmerkungen

Direkte Ausbreitung des Primärtumors in Lymphknoten wird als Lymphknotenmetastase klassifiziert. Mehr als 3 mm große Tumorherde im Binde- und Fettgewebe des Lymphabflussgebiets ohne histologisch erkennbare Residuen von Lymphknoten werden als regionäre Lymphknotenmetastasen klassifiziert. Metastasen in anderen Lymphknoten als den regionären werden als Fernmetastasen klassifiziert.


Ramifikationen

Aufgrund der unterschiedlichen Prognose wurde im TNM Supplement 1993 folgende Unterteilung von (p)N2 vorgeschlagen:

(p)N2a Metastasen in anderen ipsilateralen mediastinalen Lymphknoten als den paratrachealen und paraösophagealen Lymphknoten
(p)N2b Metastasen in ipsilateralen paratrachealen oder paraösophagealen Lymphknoten

In Hinblick auf unterschiedliches radiotherapeutisches Vorgehen ist im TNM Supplement folgende Unterteilung von (p)N3 vorgesehen.

(p)N3a ausschließlich intrathorakale Lymphknotenmetastasen (kontralateral mediastinal, kontralateral hilär)
(p)N3b Metastasen in Skalenus- oder supraklavikulären Lymphknoten


M - Fernmetastasen

MX Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden.
M0 Keine Fernmetastasen.
M1 Fernmetastasen, einschließlich vom Primärtumor getrennter Tumorherde in einem anderen Lappen (ipsilateral oder kontralateral).

Unterteilung:
Lunge: PUL, Knochenmark: MAR, Knochen: OSS, Pleura: PLE, Leber: HEP, Peritoneum: PER, Gehirn: BRA, Haut: SKL, Lymphknoten: LYM, andere Organe: OHT.


Anmerkungen

Diskontinuierliche Tumorherde in der Brustwand jenseits der parietalen Pleura oder im Diaphragma gelten als Fernmetastasen, alle anderen diskontinuierlichen Läsionen innerhalb des ipsilateralen Hemithorax werden jedoch nicht als Fernmetastasen klassifiziert, sondern in der T/pT-Klassifikation berücksichtigt, z. B. Carcinomatosis pleurae als (p)T4.

Ramifikationen

Aufgrund der Daten der deutschen TNM-Lungenkarzinomstudie wurde im TNM Supplement 1993 folgende Ramifikation von (p)M1 vorgeschlagen:

(p)M1a Fernmetastasen beschränkt auf kontralaterale Lunge (intraparenchymal und/oder pleural)
(p)M1b andere Fernmetastasen


5.2.4.1.3 pTNM: Pathologische Klassifikation

Die pT-, pN- und pM-Kategorien entsprechen den T-, N-, M-Kategorien.

pN0: Regionäre Lymphadenektomie und histologische Untersuchungen üblicherweise von 6 oder mehr Lymphknoten.


5.2.4.1.4 Stadiengruppierung

Okkultes

Karzinom TX N0 M0
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium IA T1 N0 M0
Stadium IB T2 N0 M0
Stadium IIA T1 N1 M0
Stadium IIB T2 N1 M0
  T3 N0 M0
Stadium IIIA T1 N2 M0
  T2 N2 M0
  T3 N1,2 M0
Stadium IIIB jedes T N3 M0
  T4 jedes N M0
Stadium IV jedes T jedes N M1


5.2.4.1.5 Histopathologisches Grading

GX Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden.
G1 Gut differenziert.
G2 Mäßig differenziert.
G3 Schlecht differenziert.
G4 Undifferenziert.


5.2.4.1.6 R-Klassifikation

RX Vorhandensein von Residualtumoren kann nicht beurteilt werden.
R0 Kein Residualtumor.
R1 Mikroskopischer Residualtumor.
R2 Makroskopischer Residualtumor.

 

5.2.4.2 Kleinzelliges Bronchialkarzinom

5.2.4.2.1 Pathohistologische Klassifikationen

WHO
Oat-cell- oder lymphozytenabhängiger Typ.
Intermediärer Typ.
Kombinierter Typ (mit Anteilen eines Plattenepithel-, Adeno- oder großzelligen Karzinoms).

IASL (Hirsch et al. 1988)
Kleinzelliger Typ (früher Haferzell- und intermediärer Typ).
Kleinzelliger Typ mit großzelligen Anteilen (großzellige Variante).
Kombinierter Typ (mit Anteilen eines Adeno- oder Plattenepithelkarzinoms).
 
 
5.2.4.2.2 TNM: Klinische und pathologische Klassifikationen

Die TNM-Klassifikationen entsprechen denen beim nicht-kleinzelligen Karzinom.
Alle operablen Tumoren werden nach TNM klassifiziert.


5.2.4.2.3 Klinische Stadieneinteilung für kleinzellige Karzinome (Limited-/extensive disease)

"Limited Disease"

Primärtumor auf einen Hemithorax beschränkt ohne Thoraxwandinfiltration:
+/- ipsilaterale hiläre Lymphknoten,
+/- ipsilaterale supraklavikuläre Lymphknoten,
+/- ipsilaterale und kontralaterale mediastinale Lymphknoten,
+/- Atelektase,
+/- Rekurrens- und/oder Phrenikusparese,
+/- Winkelerguss ohne maligne Zellen.


"Extensive Disease I"

Befall wie bei "limited disease" plus kontralateralem hilären Lymphknotenbefall:
und/oder kontralateralem supraklavikulärem Lymphknotenbefall,
und/oder Thoraxwandinfiltration,
und/oder Pleuritis carcinomatosa,
und/oder malignem Pleuraerguss
und/oder Lymphangiosis carcinomatosa,
und/oder Vena cava superior Syndrom,
und/oder Einbruch des Tumors in große mediastinale Gefäße.


"Extensive Disease II"

Metastasen in der kontralateralen Lunge und/oder alle sonstigen hämatogenen Metastasen (besonders Leber, Skelett, Nebennieren, Gehirn).



5.2.4.3 Karzinoid der Lunge

Klassifikation

Typisches Karzinoid.
Atypisches Karzinoid.
Melanozytisches Karzinoid.
Onkozytisches Karzinoid.


Stadieneinteilung

Es gibt derzeit keine gültige Stadieneinteilung. Die Prognose korreliert nur unzureichend mit der TNM-Klassifikation.


5.2.4.4 Nichtepitheliale maligne Lungentumoren

Weichgewebstumoren der Lunge

Spindelzellsarkom:
Fibrosarkom.
Liposarkom.
Myxosarkom.
Myosarkom:
Leiomyosarkom.
Embryonales Rhabdomyosarkom.
Pleomorphes Rhabdomyosarkom.
Neurogene Tumoren:
Neurosarkom.
Knorpel- und Knochentumoren:
Chondrosarkom.
Osteogenes Sarkom.
Osteochondrosarkom.
Gefäßtumoren - Angiosarkome:
Hämangiosarkom.
Lymphangiosarkom.
Malignes Histiozytom.


Primäre Lymphome der Lunge

Großfollikuläres Lymphom.
Lymphosarkom.
Retikulumzellsarkom.
Hodgkin-Lymphom.
Plasmazellmyelom.


5.2.4.5 Resektionen mit kurativer Zielsetzung


5.2.4.5.1 Nicht-kleinzellige Karzinome und maligne Weichgewebstumoren der Lunge

Das Ziel ist die durch Schnellschnittuntersuchung abgesicherte R0-Resektion bei Tumoren der Stadien TNM I und II sowie in ausgewählten Fällen der Stadien IIIa und IIIb. Sie beinhaltet die Resektion der betroffenen Lungenabschnitte und der abhängigen Lymphabflussbahnen der gleichen Seite in Form einer systematischen aber regionalen Lymphadenektomie.


Operationsindikation bei ungünstiger Spätprognose:

Die Indikation zur Resektion, selbst wenn sie radikal (R0) erfolgt, ist angesichts einer ungünstigen Spätprognose in folgenden Situationen umstritten und kann deshalb nur im Einzelfall entschieden werden:

T-Stadium:
Tumorinfiltration eines Hauptbronchus bis < 2 cm an die Karina (T3).
Tumorinfiltration der Brustwand (T3).
Parese des N. phrenicus oder N. recurrens durch Tumorinfiltration (T3 / T4).
Tumorinfiltration der Trachea (T4).
Tumorinfiltration der großen Gefäße (T4).
Pleuraerguss ohne Nachweis von malignen Zellen ("fragliches" T4).
N-Stadium:
Tumorinfiltration mehrerer mediastinaler Lymphknotenstationen oder mit Durchbruch der Lymphknotenkapsel ("ausgedehntes" N2).
Tumorinfiltration der subkarinalen Knoten bei linksseitigem Karzinom (N2).
Neoadjuvante Therapie:
"Komplette" Remission bei T4 oder N3.


Ausdehnung der Resektion:

Das Ausmaß der Resektion wird durch die periphere oder zentrale Lokalisation und Ausdehnung des Primärtumors und der tumorinfiltrierten Lymphknoten bestimmt. Die pathohistologische Überprüfung (Schnellschnitt) der Absetzränder - insbesondere des Bronchusschnittrandes - sind obligat.

Bei makroskopisch unverdächtigen oder bei gut ablösbaren Lymphknoten ohne makroskopisch erkennbaren Kapseldurchbruch an den Stammbronchien (Station 12) und am Hilus (Station 10) bestimmt, auch bei im Schnellschnitt nachgewiesenem Tumorbefall, allein der Primärtumor die Ausdehnung der Resektion.

Bei schwer ablösbaren Lymphknoten oder bei Verdacht auf Kapseldurchbruch ist die Dignität der Lymphknoten vor der Lungenresektion durch Schnellschnitt zu sichern. Ergibt diese eine Tumorinfiltration, wird der Lymphknotenbefall wie eine kontinuierliche Infiltration durch den Primärtumor behandelt und das Ausmaß der Resektion darauf ausgerichtet.

Der Befall der ipsilateralen mediastinalen Lymphknoten (N2) hat nur in soweit Einfluss auf das Vorgehen, dass ausgedehnte Eingriffe mit Resektion von Nachbarstrukturen oder der Trachea nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden.


Systematische, regionale Lymphadenektomie (SRL):

Peribronchiale und hiläre Lymphknoten
Die Lymphknotenstationen 10-13 werden je nach Art der Lungenresektion entweder en-bloc mit den Lungenlappen oder getrennt reseziert.
Mediastinale Lymphknoten
Es ist bisher nicht gesichert, dass die "komplette mediastinale Lymphknotendissektion" nach Naruke gegenüber der "systematischen, regionalen Lymphadenektomie" bei vergleichbarer Morbidität und Mortalität zu einer Verbesserung der Spätprogose führt. Die SRL ist der Standardeingriff der Klinik und beinhaltet in Abhängigkeit von der Lokalisation des Primärtumors die Resektion folgender Lymphknotenstationen:
Rechter Oberlappen:
Resektion der Lymphknotenstationen: 2, 3, 4, 6, 7.
Rechter Mittel- und Unterlappen:
Resektion der Lymphknotenstationen: 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9.

Eine vollständige Ausräumung der tracheobronchialen Lymphknoten (Station 4) ist linksseitig ohne Mobilisation des Aortenbogens kaum einmal möglich und wird unterlassen.
Linker Oberlappen:
Resektion der Lymphknotenstationen: 2, 3, 5, 6, 7.
Linker Unterlappen:
Resektion der Lymphknotenstationen: 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9.


5.2.4.5.2 Kleinzellige Karzinome

Das kleinzellige Bronchialkarzinom wird als eine systemische Erkrankung aufgefasst. Seine Behandlung ist deshalb eine Domäne der Chemo- und/oder Radiotherapie. In frühen Tumorstadien (TNM I-IIa) rechtfertigen jedoch die günstigen Spätergebnisse eine primäre Resektion mit anschließender onkologischer Therapie.

Das Ausmaß der Resektion und der Lymphadenektomie entspricht dem beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom.


5.2.4.5.3 Karzinoide

Wegen des primär lokal-invasiven Wachstums der typischen Karzinoide wird die Resektion so parenchymsparend wie möglich vorgenommen. Bei peripheren Tumoren ist eine Segmentresektion ausreichend. Zentral gelegene Tumoren werden wie nicht-kleinzellige Karzinome operiert, wobei auch bei knappem tumorfreiem Resektionsrand den bronchoplastischen Eingriffen der Vorzug vor der Pneumonektomie zu geben ist. Die lobären und hilären Lymphknoten werden mittels Schnellschnitt untersucht. Eine SRL erfolgt nur bei nachgewiesenem Lymphknotenbefall.

Atypische Karzinoide werden generell nach den für das nicht-kleinzellige Karzinom angegebenen Regeln behandelt.


5.2.4.5.4 Lymphome

Bei präoperativ zweifelsfrei geklärter Diagnose ist eine Chemo- und/oder Radiotherapie das Behandlungsverfahren der Wahl. Bei präoperativ nicht gesicherter oder erst mittels intraoperativer Schnellschnittuntersuchung gesicherter Diagnose erfolgt die Resektion nach den beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom angegebenen Richtlinien.


5.2.4.5.5 Resektionsausmaß in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation und der Tumorausdehnung

Solitäre periphere Tumoren

OI: Solitärer, peripherer Tumor (T1/T2).
SO:  Lobektomie, SRL.
   

OI:

Solitärer, peripherer Tumor (T1/T2) mit Infiltration einer Fissur.
SO

bei Tumoren der rechten Lunge:

 
In Abhängigkeit vom Ausmaß der Infiltration:
Bilobektomie, SRL.
Alternative:
Lobektomie und atypische Resektion, SRL.
SO bei Tumoren der linken Lunge:
 
In Abhängigkeit vom Ausmaß der Infiltration.
Lobektomie und atypische Lungenresektion, SRL.
Alternative:
Pneumonektomie, SRL.
Zentrale Tumoren

OI:

Zentraler Tumor (T1).

SO  bei Tumoren im rechten Oberlappen:
 
Lappenbronchus tumorfrei:
Lobektomie, SRL.
Lappenbronchus tumorinfiltriert:
In Abhängigkeit von der Entfernung zwischen Tumorrand und der Grenze zwischen Lappen- und Hauptbronchus:
Obere Manschettenlobektomie, SRL.
Alternative:
Lobektomie mit Keilexzision aus dem Hauptbronchus, SRL.
SO 

bei Tumoren im rechten Mittellappen:

 
Lobektomie mit Keilexzision aus dem rechten Zwischenbronchus, SRL.
Alternativen:
Mittellappenmanschettenlobektomie, SRL.
Untere Bilobektomie, SRL.
SO bei Tumoren im rechten Unterlappen:
 
Lappenbronchus tumorfrei:
Lobektomie, SRL.
Lappenbronchus tumorinfiltriert:
Lobektomie, SRL.
Alternative:
Untere Bilobektomie, SRL.
SO bei Tumoren im linken Oberlappen:
 
Lappenbronchus tumorfrei:
Lobektomie, SRL.
Lappenbronchus tumorinfiltriert:
In Abhängigkeit von der Entfernung zwischen Tumorrand und der Grenze zwischen Lappen- und Hauptbronchus:
Manschettenlobektomie, SRL.
Alternative:
Lobektomie mit Keilexzision aus dem Hauptbronchus, SRL.
SO bei Tumoren im linken Unterlappen:
 
Lappenbronchus tumorfrei:
Lobektomie, SRL.
Lappenbronchus tumorinfiltriert:
In Abhängigkeit von der Entfernung zwischen Tumorrand und der Grenze zwischen Lappen- und Hauptbronchus:
Lobektomie, SRL.
Alternativen:
Lobektomie mit Exzision aus dem Hauptbronchus, SRL.
Umgekehrte Manschettenlobektomie, SRL.
OI:

Zentraler Tumor (T2/T3)

SO bei Tumoren des rechten Hauptbronchus oder des rechten Oberlappens, die den Hauptbronchus infiltrieren, aber ein sicheres Absetzen an oder eine Anastomose mit der Karina erlauben:
 
Zwischenbronchus tumorfrei:
Obere Manschettenlobektomie, gegebenenfalls mit Segmentresektion der Pulmonalarterie, SRL.
Zwischenbronchus infiltriert:
In Abhängigkeit von der Entfernung zwischen Tumorrand und der Grenze zwischen Unterlappen- und Zwischenbronchus:
Obere Manschettenlobektomie, gegebenenfalls mit Segmentresektion der Pulmonalarterie, SRL.
Alternativen:
Obere Manschettenbilobektomie, gegebenenfalls mit Segmentresektion der Pulmonalarterie.
Pneumonektomie, SRL.
SO bei Tumoren des rechten Zwischenbronchus oder des rechten Mittellappens, die den Zwischenbronchus infiltrieren:
 
Unterlappenbronchus tumorfrei:
Obere Manschettenbilobektomie, SRL.
Unterlappen tumorinfiltriert:
In Abhängigkeit von der Entfernung zwischen Tumorrand und der basalen Segmentgruppe:
Pneumonektomie, SRL.
Alternative:
Obere Manschettenbilobektomie und Segmentresektion S6, SRL.

SO

bei Tumoren des rechten Unterlappenbronchus oder des rechten Unterlappens, die den Zwischenbronchus infiltrieren:
 

Hauptbronchus tumorfrei:
Untere Bilobektomie, SRL.
Hauptbronchus tumorinfiltriert:
In Abhängigkeit von der Entfernung zwischen Tumorrand und des Abgangs des Oberlappenbronchus:
Pneumonektomie, SRL.
Alternative:
Umgekehrte Manschettenlobektomie, SRL.
SO

bei Tumoren des linken Hauptbronchus oder des linken Oberlappens, die den Hauptbronchus infiltrieren:

 

Unterlappenbronchus frei:
Obere Manschettenlobektomie, SRL.
Unterlappenbronchus infiltriert:
Pneumonektomie, SRL.

SO

bei Tumoren des linken Unterlappenbronchus oder des linken Unterlappens, die den Hauptbronchus infiltrieren:
 
Oberlappenbronchus tumorfrei:
Umgekehrte Manschettenresektion, SRL.
Oberlappenbronchus infiltriert:
Pneumonektomie, SRL.
Tumor- oder Lymphknoteninfiltration der großen Lungengefäße

OI: Infiltration eines Segments der A. pulmonalis bei Malignom im Oberlappen.
SO:  Resektion einer Pulmonalismanschette.
 
OI:

Infiltration eines Lungengefäßstamms bis an das Perikard.

SO:

Intraperikardiales Absetzen des Gefäßstamms, Einbeziehung der Perikardmanschette um den infiltrierten Gefäßstamm in die Resektion.

Tumor (T3) mit Infiltration benachbarter Strukturen

Eine N2-Situation schließt eine Resektion nicht aus.

Die Ausdehnung der Lungenresektion erfolgt bei peripheren und zentralen Tumoren nach den oben angegebenen Kriterien.

OI: Infiltration der Brustwand unklarer Dignität (möglicherweise peritumoröse Entzündung).
SO:  Umschneidung des infiltrierten Pleurabezirks mit einem Sicherheitsabstand von 2 cm und Resektion "en-bloc" mit der Lunge.
 
Schnellschnitt:
Negativ:
Keine weiteren Maßnahmen.
Positiv:
Siehe unten.
OI:

Klinisch eindeutige oder pathohistologisch nachgewiesene Infiltration der Brustwand.

SO: 

Brustwandresektion.
 

OI: 

Tumoren des Sulcus superior, Pancoast-Tumor, ohne extensive Infiltration des Plexus brachialis, der Wirbelkörper (>), des Spinalkanals oder der Halsweichteile.
SO:

Resektion der Thoraxkuppe und des Lungenoberlappens.

 
OI:

Infiltration des Zwerchfells.

SO:

Zwerchfellresektion mit direkter Naht oder Ersatz.
 

OI:

Infiltration der mediastinalen Pleura.

SO:

Resektion der infiltrierten Pleura.
 

OI:

Infiltration des parietalen Perikards.

SO:

Perikardresektion.
 

Einengung des Defekts durch Naht oder Patch auf ca. 1 cm.

Tumor (T4) mit Infiltration benachbarter Strukturen

Breite Infiltrationen benachbarter Strukturen und eine N2-Situation schließen eine Resektion in der Regel aus. Zeigt sich jedoch bei bereits fortgeschrittener Resektion, z. B. am Schnellschnitt, eine Infiltration, ist eine R0-Resektion anzustreben, wenn es der Zustand des Patienten erlaubt.

OI:  Infiltration der V. cava superior durch Lymphknoten oder Tumoren des rechten Oberlappens.
SO:  Resektion des infiltrierten Wandbezirks, Ersatz durch Kunststoff-Patch.
 

Alternative:
Segmentresektion der V. cava superior, Ersatz mit Gefäßprothese.

 

Nur Trachearesektionen, die bei gebeugtem Nacken ohne weitere Mobilisation durchführbar sind, und in der Regel die Entfernung von 4-6 Knorpelringen (2-3 cm) erlauben, sind Standardoperationen.

OI: Umschriebene (ca. 1 cm) Infiltration der Trachea.
SO: Trachearesektion mit End-zu-End-Anastomose.
 

OI:

Infiltration der Karina durch einen Tumor des rechten Hauptbronchus.
SO:

Manschettenpneumonektomie rechts.

 
Alternative:
Resektion der Karina und obere Manschettenlobektomie rechts, Reimplantation des linken Hauptbronchus und des rechten Zwischenbronchus.

OI:

Infiltration des Ösophagus.

SO:

Ösophagektomie, kollare Ausleitung, Feinnadeljejunostomie.
  Ösophagusersatz in zweiter Sitzung.
 
OI:

Infiltration eines Wirbelkörpers

SO:

Keilexzison aus dem Wirbelkörper.


5.2.4.6 Resektionen mit palliativer Zielsetzung

Eine Indikation zur palliativen Resektion zur Vorbeugung oder Therapie von Komplikationen, die durch weniger invasive, z. B. endobronchiale Maßnahmen, nicht beherrscht werden können, ist prinzipiell gegeben. Sie ist in jedem Fall individuell nach Vorstellung des Patienten im pulmonologischen Kolloquium zu stellen.

Das Ausmaß der Resektion wird auf den kleinstmöglichen Eingriff beschränkt. Eine SRL entfällt.

OI: Konventionell nicht beherrschbare Malignomkomplikation (Tumorblutung, Tumorzerfall, poststenotische Komplikationen, therapieresistente Schmerzen bei Tumoreinbruch in die Brustwand, "funktionelle Pneumonektomie").
SO:  Atypische Lungenresektion.
 
Alternative:
Lobektomie.
Pneumonektomie.

5.2.4.7 Palliativmaßnahmen

Patienten, bei denen auf Grund der Tumorausdehnung oder wegen allgemeiner Inoperabilität kein chirurgischer Eingriff geplant ist, werden im pulmonologischen Kolloquium vorgestellt. Die Entscheidung zur Chemo- und/oder Strahlentherapie bzw. lokalen, endobronchialen Tumorabtragung oder zum Stent erfolgt interdisziplinär.


5.2.4.8 Eingriffe bei Lokalrezidiv

Die Indikation zur Resektion ist prinzipiell gegeben, wenn erneut eine R0-Situation erreichbar scheint. Das Vorgehen entspricht dem bei der Erstmanifestation des Malignoms.

Palliativmaßnahmen siehe 5.2.4.7.


5.2.4.9 Eingriffe bei Metastasen

Die Indikation zur Resektion von solitären Leber- (siehe Kapitel 16), Nebennieren- oder Hirnmetastasen ist prinzipiell gegeben. Die Indikation zur operativen Therapie erfolgt individuell nach Vorstellung des Patienten im pneumonologischen Kolloquium.

Metastasen der ipsilateralen Lunge werden im Rahmen der Primäroperation mitreseziert.

Wird die Diagnose Lungenmalignom nach Resektion einer zerebralen Metastase gestellt, ist die Resektion des Primärtumors anzustreben.


 
5.2.5 Standardoperationen bei Lungenmetastasen

Die Indikation zur Resektion von Lungenmetastasen ist an die Erfüllung folgender Kriterien gebunden:
Primärtumor unter Kontrolle bzw. kurativ (R0) resektabel.
Fehlen extrapulmonaler Metastasen.
Resektion funktionell möglich.
Resektion anatomisch möglich.
R0-Resektion sämtlicher Lungenmetastasen möglich.
Fehlen weniger belastender, konservativer, onkologischer Therapiemodalitäten von gleicher Effektivität.
Sind diese Kriterien gegeben, sprechen unabhängig von der Art des Primärtumors folgende Faktoren für eine Metastasektomie:
Metachrone Metastase mit "langem" Intervall zur Operation des Primärtumors.
Wenige (< 4) Metastasen von insgesamt geringem Volumen.
Metastasen auf einen Lungenlappen beschränkt.
Bei folgenden Primärtumoren scheint nach R0-Resektion eine Lebensverlängerung gesichert bzw. wahrscheinlich:
Osteogenes Sarkom.
Weichgewebssarkom.
Kolorektales Karzinom.
Mammakarzinom.
Testikuläres Karzinom.
Nierenzellkarzinom.
Melanom.
Gynäkologische Karzinome.
Plattenepithelkarzinome des Kopfes und Halses.
Auch wiederholte Metastasenresektionen können unter diesen Voraussetzungen in Abhängigkeit von der Art des Primärtumors sinnvoll sein.
Das Ausmaß der Resektion wird auf den parenchymschonendsten Eingriff, der eine R0-Resektion erlaubt, beschränkt. Eine Pneumonektomie ist nur in Ausnahmefällen indiziert. Eine SRL entfällt.
Bei bilateralem Metastasenbefall besteht die Indikation zur Sternotomie und simultanen Resektion bilateraler Metastasen.
Metastasektomien unter palliativer Zielsetzung sind nur im Ausnahmefall indiziert, bei:
Rezidivierenden Hämoptysen.
Metastasenzerfall mit Bildung von pulmonalen Abszessen.
Poststenotischen Komplikationen im Sinne der Ausbildung von Atelektasen mit entsprechenden pneumonischen Veränderungen.
Therapieresistenten Schmerzen bei Tumoreinbruch in die Brustwand.

OI:  Lungenmetastase.
SO:  Atypische Lungenresektion.
 
Alternativen:
Lobektomie.
Bilobektomie.
Keil-/Manschettenresektion.
(Pneumonektomie).
 
5.2.6 Aufklärung

Generelle Regel: siehe Kapitel 2.2.
Im Aufklärungsgespräch zu besprechen und im Aufklärungsbogen zu dokumentieren sind:

Allgemeine Komplikationsmöglichkeiten:

Ausweitung des Eingriffs

Genehmigung zur Ausweitung des Eingriffs auf Nachbarorgane entsprechend dem intraoperativen Befund einholen. Einschränkung des Patienten, der Patientin exakt definieren.

Hinweis auf Fremdmaterial:

Der Patient ist auf die Möglichkeit hinzuweisen, dass in das Operationsgebiet eventuell Fremdmaterialien (Metall, Kunststoff) eingebracht werden, die auf einer Röntgenaufnahme sichtbar sind.


Zusätzlich bei:

Thorakoskopischen Eingriffen

Notwendigkeit zur Konversion auf das konventionelle Vorgehen.
Durch Einbringen der Trokare mögliche Verletzung von Lunge oder Gefäßen.


Lungenresektionen

Beeinträchtigung der Lungenfunktion, Pneumothorax, Pneumonie, Pleuraerguss, Pleuraempyem, Lungenversagen, Lungenfistel, Bronchusstumpfinsuffizienz, Haut- und Weichteilemphysem.
Mediastinalemphysem, Mediastinitis, septische Allgemeinreaktion, Multiorganversagen.
Verletzung des N. recurrens: Lähmung (temporär/permanent) mit Heiserkeit, Dyspnoe, Stridor, Tracheostoma.
Verletzung des N. phrenicus: Zwerchfellähmung.
Verletzung des Grenzstranges: Horner-Syndrom.
Verletzung der Armnerven: Lähmung, Sensibilitätsausfall.
Verletzung der Speiseröhre: Fistel.
Verletzung der Trachea: Fistel, Tracheostoma.
Verletzung des Ductus thoracicus: Chylusfistel.


Thoraxfenster

Erhebliche kosmetische Beeinträchtigung der Brustwand.


Brustwandresektion

Erhebliche kosmetische Beeinträchtigung der Brustwand. Instabilität des Schultergürtels. Verletzung der Armnerven.


Pancoast-Tumor

Resektion des Plexus brachialis mit erheblichen neurologischen Ausfällen, Armlähmung, Sensibilitätsverlust.


Tumoroperation

Tumor möglicherweise nicht vollständig resezierbar, Rezidivtumor.
Bei geplanten Palliativeingriffen ist der Patient darauf hinzuweisen, dass durch den Eingriff der Tumor nicht oder nur unvollständig reseziert wird.


 
5.2.7 Generelle Operationstaktik

Die thorakoskopischen Lappenresektionen sind noch in der Evaluationsphase und deshalb keine Standardoperationen.

Die angegebene Reihenfolge der einzelnen Operationsschritte, insbesondere die primäre Unterbindung der Venen, trägt der Vorstellung Rechnung, eine intraoperative Tumorzellverschleppung zu vermeiden. Ihr Nutzen ist nicht gesichert. Der Operationsablauf kann deshalb, wenn es die Situation erfordert, geändert werden.


5.2.7.1 Pneumonektomie rechts/links

Inzision der Pleura mediastinalis über dem Lungenhilus.
Freipräparation der oberen Lungenvene von ventral nahe der Einmündung in den Herzbeutel.
Verschluss der oberen Lungenvene zentral durch Klammernaht, peripher durch Ligatur und Durchtrennen.
Durchtrennen des Lig. pulmonale.
Freipräparation der unteren Lungenvene von kaudal.
Verschluss der unteren Lungenvene zentral durch Klammernaht, peripher durch Ligatur und Durchtrennen.
Durchtrennen der Perikardausläufer und Freipräparation der Pulmonalarterie (links: auf N. recurrens achten) von kranial und ventral.
Verschluss der Pulmonalarterie so zentral wie möglich durch Klammernaht, peripher durch Ligatur und Durchtrennen.
Freipräparation des Hauptbronchus von dorsal.
Verschluss des Hauptbronchus durch Klammernaht nahe an der Bifurkation, peripher durch Klemme und Durchtrennen.
Wasserprobe.
Thoraxdrainage (kein Saugen).


5.2.7.1.1 Intraperikardiale Versorgung der rechtsseitigen Lungengefäße

Perikardinzision parallel zum N. phrenicus.
Durchtrennen der dorsal liegenden Epikardbrücke der oberen Lungenvene.
Umfahren der oberen Lungenvene.
Peripherer Verschluss der oberen Lungenvene extra- oder intraperikardial mit Ligatur.
Zentraler Verschluss der oberen Lungenvene intraperikardial mit Klammernaht und Durchtrennen.
Durchtrennen des Epikards am Ober- und Unterrand der unteren Lungenvene.
Umfahren der unteren Lungenvene.
Peripherer Verschluss der unteren Lungenvene extra- oder intraperikardial mit Ligatur.
Zentraler Verschluss der unteren Lungenvene intraperikardial mit Klammernaht und Durchtrennen.
Aufsuchen der Pulmonalarterie am lateralen Rand der V. cava superior oder zwischen Aorta und medialem Rand der V. cava superior.
Inzision des Epikards im Gefäßverlauf.
Umfahren der Pulmonalarterie.
Verschluss der Pulmonalarterie peripher mit Ligatur, zentral mit Klammernaht und Durchtrennen.


5.2.7.1.2 Intraperikardiale Versorgung der linksseitigen Lungengefäße

Perikardinzision parallel zum N. phrenicus.
Durchtrennen der dorsal liegenden Epikardbrücke der oberen Lungenvene.
Umfahren der oberen Lungenvene.
Intraperikardialer Verschluss der oberen Lungenvene peripher mit Ligatur, zentral mit Klammernaht und Durchtrennen.
Durchtrennen der dorsal liegenden Epikardbrücke der unteren Lungenvene.
Umfahren der unteren Lungenvene.
Intraperikardialer Verschluss der unteren Lungenvene peripher mit Ligatur, zentral mit Klammernaht und Durchtrennen.
Durchtrennen des Lig. Botalli (Cave: N. recurrens).
Inzision des Perikards kranial der Pulmonalarterie in die erste Perikardinzision hinein.
Unterfahren der Pulmonalarterie und Durchtrennen des kaudalen Epikards und eventuell der Marshallschen Falte.
Umfahren der Pulmonalarterie.
Intraperikardialer Verschluss der Pulmonalarterie peripher mit Ligatur, zentral mit Klammernaht und Durchtrennen.


5.2.7.2 Oberlappenresektion rechts

Inzision der Pleura mediastinal unter dem Bogen der V. azygos, ventral bis zum Unterrand der oberen Lungenvene.
Freipräparation der oberen (drei) Äste der oberen Lungenvene zum Oberlappen von ventral unter Erhaltung der Mittellappenvene(n).
Zentraler und peripherer Verschluss der oberen Lungenvenen und Durchtrennen.
Freipräparation des Pulmonalarterienstamms und des Truncus anterior (A1/A3) von kranial.
Zentraler und peripherer (gegebenenfalls A1/A3 getrennt) Verschluss des Truncus anterior und Durchtrennen.
Untertunnelung der Parenchymbrücke zwischen Ober- und Mittellappen auf dem Pulmonalarterienstamm.
Aufsuchen des unteren Pulmonalarterienstamms und von A2/A6 im Interlob.
Zentraler und peripherer Verschluss von A2 und Durchtrennen.
Durchtrennen der Parenchymbrücke zum Mittellappen.
Freipräparation des Oberlappenbronchus von dorsal.
Durchtrennen der Parenchymbrücke zum Unterlappen.
Verschluss des Oberlappenbronchus abgangsnahe und Durchtrennen.
Partielles Durchtrennen des Lig. pulmonale.
Wasserprobe.
Drainage.


5.2.7.3 Mittellappenresektion

Inzision der Pleura mediastinal ventral am Lungenhilus.
Freipräparation der Mittellappenvene(n) der oberen Lungenvene von ventral unter Erhaltung der Zuflüsse vom Oberlappen.
Zentraler und peripherer Verschluss und Durchtrennen.
Aufsuchen des unteren Pulmonalarterienstamms, der Mittellappenarterie(n) A4/A5 und der Unterlappenspitzenarterie A6 im Interlob.
Zentraler und peripherer Verschluss der Mittellappenarterie(n) und Durchtrennen.
Aufsuchen des dorsal des Pulmonalarterienstamms im Interlob gelegenen Mittellappenbronchus.
Verschluss des Mittellappenbronchus und Durchtrennen.
Durchtrennen der Parenchymbrücken zum Ober- und Unterlappen.
Wasserprobe.
Drainage.


5.2.7.4 Unterlappenresektion rechts


Durchtrennen des Lig. pulmonale.
Durchtrennen der Pleura mediastinalis dorsal bis zum Oberlappenbronchus ventral bis zur oberen Lungenvene.
Freipräparation der unteren Lungenvene von kaudal.
Zentraler und peripherer Verschluss der unteren Lungenvene und Durchtrennen.
Aufsuchen des Pulmonalarterienstamms, der Mittellappenarterie(n)(A4/A5) und der Unterlappenspitzenarterie A6 im Interlob.
Zentraler und peripherer Verschluss von A 6 und Durchtrennen.
Zentraler und peripherer Verschluss des unteren Pulmonalarterienstamms oder der basalen Segmentarterien getrennt (Cave: A4/A5) und Durchtrennen.
Freipräparation des Unterlappenbronchus im Interlob und von dorsal.
Durchtrennen der Parenchymbrücken zum Mittel- und Oberlappen.
Verschluss des Unterlappenbronchus abgangsnahe und Durchtrennen.
Wasserprobe.
Drainage.


5.2.7.5 Obere Bilobektomie rechts

Inzision der Pleura mediastinalis über dem Lungenhilus.
Freipräparation der oberen Lungenvene.
Zentraler und peripherer Verschluss der oberen Lungenvene und Durchtrennen.
Freipräparation des Pulmonalarterienstamms und des Truncus anterior (A1/A3) von kranial.
Zentraler und peripherer (gegebenenfalls A1/A3 getrennt) Verschluss des Truncus anterior und Durchtrennen.
Aufsuchen des unteren Pulmonalarterienstamms und von A2/A4/A5/A6 im Interlob.
Zentraler und peripherer Verschluss von A2/A4/A5 und Durchtrennen.
Aufsuchen des dorsal des Pulmonalarterienstamms im Interlob gelegenen Mittellappenbronchus.
Verschluss des Mittellappenbronchus und Durchtrennen.
Durchtrennen der Parenchymbrücke zwischen Mittellappen und Unterlappen.
Freipräparation des Oberlappenbronchus von dorsal.
Durchtrennen der Parenchymbrücke zum Unterlappen.
Verschluss des Oberlappenbronchus und Durchtrennen.
Partielles Durchtrennen des Lig. pulmonale.
Wasserprobe.
Drainage.


5.2.7.6 Untere Bilobektomie rechts

Durchtrennen des Lig. pulmonale.
Durchtrennen der Pleura mediastinalis dorsal bis zum Oberlappenbronchus ventral bis Oberrand der oberen Lungenvene.
Freipräparation der unteren Lungenvene von kaudal.
Zentraler und peripherer Verschluss der unteren Lungenvene und Durchtrennen.
Freipräparation der Mittellappenvene(n) der oberen Lungenvene von ventral unter Erhaltung der Zuflüsse vom Oberlappen.
Zentraler und peripherer Verschluss und Durchtrennen.
Aufsuchen des unteren Pulmonalarterienstamms und der Segmentarterein A2/A4/A5/A6 im Interlob.
Zentraler und peripherer Verschluss des unteren Pulmonalarterienstamms peripher von A2 und Durchtrennen (gegebenenfalls nach Absetzen von A4 und A5).
Untertunneln der Parenchymbrücke zwischen Mittel- und Oberlappen auf der Pulmonalarterie.
Durchtrennen der Parenchymbrücke.
Freipräparation des Zwischenbronchus von dorsal.
Durchtrennen der Parenchymbrücke zwischen Unter- und Oberlappen.
Verschluss des Zwischenbronchus und Durchtrennen.
Wasserprobe.
Drainage.


5.2.7.7 Oberlappenresektion links

Bogenförmige Inzision der Pleura über dem Lungenhilus unter dem Aortenbogen (Cave: N. phrenicus) von der oberen Lungenvene bis zum Hauptbronchus.
Freipräparation der oberen Lungenvene von ventral nahe der Einmündung in den Herzbeutel.
Zentraler und peripherer Verschluss der oberen Lungenvene und Durchtrennen.
Freipräparation des Pulmonalarterienstamms von kranial, so dass er jederzeit abgeklemmt werden kann.
Zentraler und peripherer Verschluss von 2-3 Segmentarterien und Durchtrennen bis zum Eintritt der Pulmonalarterien in die Parenchymbrücke zwischen Ober- und Unterlappen.
Untertunneln der Parenchymbrücke auf der Pulmonalarterie.
Aufsuchen des unteren Pulmonalarterienstamms im Interlob.
Zentraler und peripherer Verschluss von 2-5 Segmentarterien zum Oberlappen.
Durchtrennen der Parenchymbrücke über der Pulmonalarterie.
Freipräparation des Oberlappenbronchus vom Interlob aus.
Durchtrennen der dorsalen Parenchymbrücke zwischen Ober- und Unterlappen.
Verschluss des Oberlappenbronchus und Durchtrennen (bei kurzem Stamm getrennter Verschluss der Segmentbronchien zum Oberlappen und zur Lingula).
Partielles Durchtrennen des Lig. pulmonale.
Wasserprobe.
Drainage.


5.2.7.8 Unterlappenresektion links

Durchtrennen des Lig. pulmonale.
Durchtrennen der Pleura mediastinalis über dem Lungenhilus ventral und dorsal bis zur Hilusmitte.
Freipräparation der unteren Lungenvene von kaudal.
Zentraler und peripherer Verschluss der unteren Lungenvene und Durchtrennen.
Aufsuchen des unteren Pulmonalarterienstamms und A6 im Interlob.
Zentraler und peripherer Verschluss von A6.
Zentraler und peripherer Verschluss des unteren Pulmonalarterienstamms peripher der Lingulaarterien.
Freipräparation des Unterlappenbronchus vom Interlob aus.
Durchtrennen der Parenchymbrücken zum Oberlappen.
Verschluss des Unterlappenbronchus mit dem Klammernahtgerät und Durchtrennen.
Wasserprobe.
Drainage.


5.2.7.9 Manschettenlobektomie des rechten Oberlappens

Inzision der Pleura mediastinal unter dem Bogen der V. azygos, ventral bis zum Unterrand der oberen Lungenvene.
Freipräparation der oberen (drei) Äste der oberen Lungenvene zum Oberlappen von ventral unter Erhaltung der Mittellappenvene(n).
Zentraler und peripherer Verschluss der oberen Lungenvenen und Durchtrennen.
Freipräparation des Pulmonalarterienstamms und des Truncus anterior (A1/A3) von kranial.
Anschlingen des Pulmonalarterienstamms.
Zentraler und peripherer (gegebenenfalls A1/A3 getrennt) Verschluss des Truncus anterior und Durchtrennen.

Bei Tumorinfiltration des Truncus anterior oder der Pulmonalarterie:

Tangentiales Ausklemmen des Abgangs des Truncus anterior.
Absetzen des Truncus anterior am Abgang.
Verschluss des Defekts an der Pulmonalarterie durch fortlaufende Gefäßnaht
oder
Ausklemmen der Pulmonalarterie kranial der Infiltration und kaudal im Interlob nach Darstellung und Unterbindung von A2 (siehe unten).
Resektion des Pulmonalarteriensegments.
End-zu-End-Gefäßanastomose nach der Bronchusanastomose.
Untertunneln der Parenchymbrücke zwischen Ober- und Mittellappen auf dem Pulmonalarterienstamm.
Aufsuchen des unteren Pulmonalarterienstamms und von A2/A6 im Interlob.
Zentraler und peripherer Verschluss von A2 und Durchtrennen.
Durchtrennen der Parenchymbrücke zum Mittellappen.
Freipräparation des Haupt-, Zwischen- und Oberlappenbronchus.
Durchtrennen der Parenchymbrücke zum Unterlappen.
Durchtrennen der V. azygos.
Mobilisation der Bifurkation.
Durchtrennen der Haupt- und Zwischenbronchus entsprechend der Tumorausdehnung.
Mobilisation des Unterlappens.
Durchtrennen des Lig. pulmonale.
Eventuell zirkuläre Perikardiotomie der unteren Lungenvene.
Bronchusanastomose in Einzelknopftechnik.
Deckung der Bronchusanastomose bei der Segmentresektion der Pulmonalarterie durch Pleura oder Perikard.
Wasserprobe.
Drainage.


5.2.7.10 Manschettenlobektomie des Mittellappens

Die Manschettenlobektomie des Mittellappens ist selten indiziert und technisch schwierig. Sie ist keine Standardresektion.


5.2.7.11 Obere Manschettenbilobektomie

Inzision der Pleura mediastinalis über dem Lungenhilus.
Freipräparation der oberen Lungenvene.
Zentraler und peripherer Verschluss der oberen Lungenvene und Durchtrennen.
Freipräparation des Pulmonalarterienstamms und des Truncus anterior (A1/A3) von kranial.
Anschlingen des Pulmonalarterienstamms.
Zentraler und peripherer (gegebenenfalls A1/A3 getrennt) Verschluss des Truncus anterior und Durchtrennen.
Aufsuchen des unteren Pulmonalarterienstamms und von A2/A4/A5/A6 im Interlob.
Zentraler und peripherer Verschluss von A2/A4/A5 und Durchtrennen.
Aufsuchen des dorsal des Pulmonalarterienstamms im Interlob gelegenen Unterlappenbronchus.
Durchtrennen der Parenchymbrücke zwischen Mittel- und Unterlappen.
Durchtrennen der Parenchymbrücke zwischen Ober- und Unterlappen.
Durchtrennen des Haupt- und Unterlappenbronchus (Cave: S6).
Wasserprobe.
Drainage.


5.2.7.12 Untere Manschettenbilobektomie (umgekehrte Manschettenresektion)

Die Indikation zur unteren Manschettenbilobektomie ist selten gegeben. Der Eingriff entspricht in weiten Teilen der unteren Bilobektomie.


5.2.7.13 Manschettenlobektomie des linken Oberlappens

Bogenförmige Inzision der Pleura über dem Lungenhilus unter dem Aortenbogen (Cave: N. phrenicus) von der oberen Lungenvene bis zum Hauptbronchus.
Freipräparation der oberen Lungenvene von ventral nahe der Einmündung in den Herzbeutel.
Zentraler und peripherer Verschluss der oberen Lungenvene und Durchtrennen.
Freipräparation und Anschlingen des Pulmonalarterienstamms von kranial.
Zentraler und peripherer Verschluss von 2 bis 3 Segmentarterien und Durchtrennen bis zum Eintritt der Pulmonalarterien in die Parenchymbrücke zwischen Ober- und Unterlappen.
Untertunneln der Parenchymbrücke auf der Pulmonalarterie.
Aufsuchen des unteren Pulmonalarterienstamms im Interlob.
Zentraler und peripherer Verschluss von 2-5 Segmentarterien zum Oberlappen.
Durchtrennen der Parenchymbrücke über der Pulmonalarterie.

Bei Tumorinfiltration der oberen Segmentarterien:

Aufsuchen des unteren Pulmonalarterienstamms im Interlob.
Identifikation von A6.
Zentraler und peripherer Verschluss der benachbarten Segmentarterien zum Oberlappen.
Ausklemmen der Pulmonalarterie zentral von A6.
Ausklemmen des angeschlungenen Pulmonalarterienstamms.
Durchtrennen der Pulmonalarterie zentral und peripher.
End-zu-End-Gefäßanastomose nach der Bronchusanastomose.
Freipräparation des Haupt- und Unterlappenbronchus mit Identifizierung von S6.
Durchtrennen der dorsalen Parenchymbrücke zwischen Ober- und Unterlappen.
Eventuell Mobilisation der Aorta.
Durchtrennen des Haupt- und Unterlappenbronchus entsprechend der Tumorausdehnung.
Durchtrennen des Lig. pulmonale.
Eventuell zirkuläre Perikardiotomie der unteren Lungenvene.
Bronchusanastomose in Einzelknopftechnik.
Deckung der Bronchusanastomose bei Segmentresektion der Pulmonalarterie durch Pleura oder Perikard.
Wasserprobe.
Drainage.


5.2.7.14 Untere Manschettenlobektomie (umgekehrte Manschettenresektion) links

Durchtrennen des Lig. pulmonale.
Durchtrennen der Pleura mediastinalis über dem Lungenhilus.
Freipräparation der unteren Lungenvene von kaudal.
Zentraler und peripherer Verschluss der unteren Lungenvene und Durchtrennen.
Aufsuchen des unteren Pulmonalarterienstamms und A6 im Interlob.
Zentraler und peripherer Verschluss von A6.
Zentraler und peripherer Verschluss des unteren Pulmonalarterienstamms peripher der Lingulaarterien.
Freipräparation des Unterlappenbronchus vom Interlob aus.
Durchtrennen der Parenchymbrücken zum Oberlappen.
Freipräparation des Hauptbronchus und des Abgangs des Oberlappenbronchus von dorsal.
Abtrennen des Oberlappenbronchus.
Durchtrennen des Hauptbronchus entsprechend der Tumorausdehnung.
Bronchusanastomose in Einzelknopftechnik.
Wasserprobe.
Drainage.


5.2.7.15 Atypische Lungenresektion

Darstellung des zu resezierenden Herdes.
Umschneiden mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand im gesunden Lungenparenchym mittels Klammernahtinstrument.
Abdecken der Klammernahtreihe mit Fibrinkleber.
Wasserprobe.
Drainage.


5.2.7.16 Segmentresektion

Segmentresektionen sind durch die atypischen Lungenresektionen weitgehend abgelöst worden.
Prinzip:
Aufsuchen des Segmentbronchus.
Verifizierung des "richtigen" Segmentbronchus durch Be- und Entlüften der Lunge.
Durchtrennen des Segmentbronchus und Verschluss zentral.
Freipräparation der Segmentarterie und Verschluss zentral und peripher.
Ablösen des Segments durch Zug am Bronchus und an der Segmentarterie.
Übernähen und Fibrinklebung von Parenchymfisteln.
Wasserprobe.
Drainage.


5.2.7.17 Thorakoskopische atypische Lungenresektion

Diagnostische Thorakoskopie.
Identifizierung des zu resezierenden Herdes.
Umschneiden mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand im gesunden Lungenparenchym mittels Endo-GIA.
Wasserprobe.
Drainage.


5.2.7.18 Trachearesektionen

Inzision der Pleura mediastinalis über der Trachea.
Anschlingen der Trachea.
Haltenähte proximal und distal des Resektionsrandes.
Zurückziehen des Tubus.
Durchtrennen der Trachea distal.
Intubation der Lunge über das Operationsfeld.
Durchtrennen der Trachea proximal.
Vorlegen der Nähte an der gegenüberliegenden Tracheawand.
Annähern der Resektionsränder und Knoten der Fäden.
Entfernen der Intubation über das Operationsfeld und Vorschieben des Trachealtubus.
Verschluss der verbliebenen Zirkumferenz durch Einzelknopfnähte.
Deckung der Naht mit Fibrinkleber und Pleurapatch.
Wasserprobe.
Drainage.


5.2.7.19 Tracheamanschettenresektionen rechts

Durchtrennen der Pleura mediastinalis über dem Lungenhilus und entlang der Trachea.
Durchtrennen der V. azygos.
Intraperikardiales Absetzen der Lungengefäße.
Mobilisation der Karina.
Anschlingen der Trachea und des linken Hauptbronchus.
Anbringen von Haltenähten am linken Hauptbronchus.
Zurückziehen des Tubus.
Durchtrennen des linken Hauptbronchus distal.
Intubation der linken Lunge über das Operationsfeld.
Resektion der Karina mit der rechten Lunge.
Vorlegen der Nähte an der gegenüberliegenden Trachea- und Hauptbronchuswand.
Annähern der Resektionsränder und Knoten der Fäden.
Entfernen der Intubation über das Operationsfeld und Vorschieben des Trachealtubus.
Verschluss der verbliebenen Zirkumferenz durch Einzelknopfnähte.
Deckung der Naht mit Fibrinkleber und Pleurapatch.
Wasserprobe.
Drainage.


5.2.7.20 Resektion der Trachealbifurkation

Durchtrennen der Pleura mediastinalis über dem Lungenhilus und entlang der Trachea.
Durchtrennen der V. azygos.
Mobilisation der Karina.
Anschlingen der Trachea und des linken Hauptbronchus.
Anbringen von Haltenähten am linken Hauptbronchus.
Zurückziehen des Tubus.
Durchtrennen des linken Hauptbronchus distal.
Intubation der linken Lunge über das Operationsfeld.
Resektion der Karina.
Vorlegen der Nähte an der gegenüberliegenden Wand der Trachea- und des linken Hauptbronchus.
Adaptation der Ränder und Knoten der Fäden.
Entfernen der Intubation über das Operationsfeld und Vorschieben des Trachealtubus.
Vorlegen der Nähte zwischen den gegenüberliegenden Wänden des rechten und linken Hauptbronchus.
Adaptation der Ränder und Knoten der Fäden.
Komplettierung der Anastomose (Vorderwand rechter Hauptbronchus - Tracheavorderwand, Pars membranacea linker Hauptbronchus - Tracheahinterwand, Pars membranacea rechter Hauptbronchus - Tracheahinterwand).
Deckung der Naht mit Fibrinkleber und Pleurapatch.
Wasserprobe.
Drainage.


5.2.7.21 Resektion der Thoraxkuppe bei Pancoast-Tumor

Erweiterung der posterolateralen Thorakotomie bis zum Angulus superior der Skapula.
Eröffnen des Thorax im 5. Interkostalraum.
Überprüfen der Resektabilität.
Durchtrennen der Interkostalmuskulatur im 3. Interkostalraum.
Durchtrennen der 3. Rippe so weit wie möglich lateral.
Durchtrennen der 2. Rippe an der Knochengrenze.
Mobilisation der V. brachiocephalica.
Durchtrennen der 1. Rippe parasternal und des Lig. costoclaviculare.
Ablösen des M. scalenus anterior.
Freipräparation der A. subclavia.
Durchtrennen des M. scalenus medius.
Darstellung des Plexus brachialis.
Ggf. Resektion von Teilen (C8, TH1) des Plexus brachialis.
Durchtrennen der 1. - 3. Rippe dorsal.
Ggf. Abmeißeln des Tumors von den Wirbelkörpern.
Lobektomie.


 
5.2.8 Postoperative Überwachung und Therapie

5.2.8.1 Überwachung

Übernahme aus dem Operationssaal oder von der Intensivstation und postoperative Überwachung nach Kapitel 2.1


5.2.8.2 Chirurgische Therapie

Verbandskontrolle: Täglich
Magensonde: Am Operationstag entfernen.
Mobilisation: Am Abend des Operationstages bzw. nach Extubation.

Thoraxdrainage:
1 Drainage:
Entfernung der Drainage, wenn die Fördermenge <150 ml/24 h beträgt und keine Parenchymfistel nachweisbar ist.
2 Drainagen:
Entfernung der 1. "vorderen, oberen" Drainage am ersten postoperativen Tag.
Entfernung der 2. Drainage, wenn die Fördermenge <150 ml/24 h beträgt und keine Parenchymfistel nachweisbar ist.

Thromboseprophylaxe nach Kapitel 2.5.
Infusionstherapie nach Kapitel 2.7.
Schmerztherapie nach Kapitel 2.8.
Entfernen der Hautfäden oder -klammern bis zum 10. postoperativen Tag.


Bei intra- oder postoperativem Nachweis einer Lungentuberkulose als Zufallsbefund

Nachweis säurefester Stäbchen in der Ziehl-Neelsen-Färbung oder typischer verkäsender Granulome im Operationspräparat:
Sicherung der Diagnose durch positive PCR-Reaktion aus Operationspräparat (Dauer: ca. 1 Woche).
Weitere Sicherung durch Kultur (Dauer: 14 Tage - 4 Wochen).
Resistenzbestimmung aus Sputum oder Operationspräparat.

Isolierung des Patienten.
Vierfachtherapie:
INH-Tbl. in Abhängigkeit vom Körpergewicht:
bis 60 kg: 300 mg/Tag,
bis 80 kg: 450 mg/Tag,
über 80 kg: 600 mg/Tag.
Rifampicin-Tbl. in Abhängigkeit vom Körpergewicht:
bis 60 kg: 450 mg/Tag,
über 60 kg: 600 mg/Tag.
Pyrazinamid-Tbl.: 1500-2000 mg/Tag.
Ethambutol-Tbl.: 1400-1600 mg/Tag.
Streptomycin i. m. im Austausch gegen Ethambutol im Falle einer Resistenz: 500-750 mg/Tag (15 mg/kg KG/Tag).
Regelmäßige Kontrolle der Leberwerte.
Vor Therapie mit Streptomycin HNO-Konsil (Audiogramm). HNO-Verlaufskontrolle alle 4-6 Wochen.
Vor Therapie mit Ethambutol augenärztliches Konsil zum Ausschluss von Optikusschäden. Alle 4 Wochen augenärztliches Konsil, vor allem rot/grün Unterscheidung und Gesichtsfeldeinengung.
Bei Nierenfunktionseinschränkung:
Dosisreduktion.
Therapiedauer:
- 6 Monate,
- bei Pyrazinamid 2 Monate.


5.2.8.3 Onkologische Therapie

5.2.8.3.1 Kleinzelliges Bronchialkarzinom

Postoperative (adjuvante oder additive) Chemo- und/oder Radiotherapie

Allen resezierten Patienten (R0-, R1- und R2-Resektion) wird nach telefonischer Rücksprache mit dem Hausarzt/einweisenden Arzt eine zusätzliche onkologische Therapie angeboten. Ihre Durchführung erfolgt auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes durch ihn selbst oder die pneumonologische (Innere I) Klinik, die Strahlenklinik bzw. einen niedergelassenen Onkologen oder Strahlentherapeuten. Der Stationsarzt oder seine Vertretung vereinbart hierzu für den Patienten den ersten Vorstellungstermin.

Folgende Therapieschemata werden empfohlen:

Chemotherapie:

Cyclophosphamid / Cisplatin / Adriamycin / Etoposid

Cyclophosphamid

Cisplatin

Adriamycin

Etoposid

225 mg/m²

80 mg/m²

40 mg/m²

75 mg/m²

i.v.

i.v.

i.v.

i.v.

Bolus

1-h-Infusion

Bolus

1-h-Infusion

Tag 2, 3, 4, 5

Tag 2

Tag 2

Tag 1, 2, 3

Wiederholung Tag 27-32


Konsolidierende Thoraxbestrahlung:

Strahlentherapie bei "limited disease" und Mediastinalbefall

Gesamtdosis

Fraktionierung

Bestrahlungsfeld

50,4 Gy

5 x 1,8 Gy / Woche

Mediastinum / R1-Bereich


Prophylaktische Hirnbestrahlung:

Strahlentherapie bei "limited disease" und kompletter Remission nach Chemotherapie

Gesamtdosis

Fraktionierung

Bestrahlungsfeld

30 Gy

5 x 2,0 Gy / Woche

Hirnschädel



5.2.8.3.2 Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom

Postoperative (adjuvante oder additive) Chemo- und/oder Radiotherapie

Pancoast-Tumoren:

Als Therapieschema wird empfohlen:

Strahlentherapie

Gesamtdosis

Fraktionierung

Bestrahlungsfeld

R0: 50,4 Gy

R1: 59,4 Gy

5 x 1,8 Gy / Woche

5 x 1,8 Gy / Woche

Tumorbett + 2 cm Sicherheitsabstand

R1-Bereich + 2 cm Sicherheitsabstand

Nach R0-Resektion bei Stadium I und II:
Es erfolgt postoperativ keine onkologische Therapie.

Nach R0-Resektion bei pT3, pT4, pN2 oder nach R1-/R2-Resektion oder nach Resektion eines Lokalrezidivs ohne neoadjuvante Chemotherapie:
Nach Erhalt des endgültigen pathologischen Befundes wird der Patient im pneumonologischen Kolloquium mit der Frage vorgestellt, ob dem Patienten eine postoperative Radio- und/oder Chemotherapie empfohlen werden soll.


Radio- und/oder Chemotherapie empfohlen:

Dem Patienten wird nach telefonischer Rücksprache mit dem Hausarzt/einweisenden Arzt die Radio- und/oder Chemotherapie angeboten. Ihre Durchführung erfolgt auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes durch die Strahlenklinik und die pneumonologische Klinik bzw. einem niedergelassenen Strahlentherapeuten oder Onkologen. Der Stationsarzt oder seine Vertretung vereinbart hierzu für den Patienten den ersten Vorstellungstermin.

Folgende Therapieschemata werden empfohlen:

Chemotherapie:

PE

Cisplatin

Etoposid

Cisplatin

Etoposid

60 mg/m²

150 mg/m²

50 mg/m²

100 mg/m²

i.v.

i.v.

i.v.

i.v.

30-min-Infusion

1-h-Infusion

30-min-Infusion

1-h-Infusion

Tag 1, 7

Tag 3, 4, 5

Tag 2, 9

Tag 4, 5, 6


Strahlentherapie:

Strahlentherapie

Gesamtdosis

Fraktionierung

Bestrahlungsfeld

R0: 50,4 Gy

R1: 59,4 Gy

5 x 1,8 Gy / Woche

5 x 1,8 Gy / Woche

Mediastinum

R1-Bereich + 2 cm Sicherheitsabstand


Keine onkologische Therapie empfohlen:
Wird im pneumonologischen Kolloquium eine postoperative Radio- und/oder Chemotherapie als nicht sinnvoll erachtet, wird dem Patienten nach telefonischer Rücksprache mit dem Hausarzt/einweisenden Arzt vom Stationsarzt oder seiner Vertretung eine Immunmodulation angeboten. Ihre Durchführung erfolgt durch den Hausarzt/einweisenden Arzt.


 
5.2.9 Poststationäre Behandlung

5.2.9.1 Benigne Erkrankungen

Eine Behandlung oder Nachsorge erfolgt durch die Thoraxsprechstunde der Chirurgischen Klinik nur auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes.

Eine medikamentöse Therapie nach Diagnose von spezifischen Lungenerkrankungen (Tuberkulose, Aspergillose etc.) ist einzuleiten.

Bei Entlassung vor dem 9. postoperativen Tag erfolgen die Wundkontrolle sowie das Ziehen der Fäden nach telefonischer Rücksprache durch den Hausarzt/einweisenden Arzt.


5.2.9.2 Karzinome

Die Nachbetreuung aller Patienten wird durch die Thoraxsprechstunde der Chirurgischen Klinik der Charité koordiniert.


5.2.9.2.1 Postoperative Chemo- und/oder Radiotherapie

Das Therapieprotokoll wird von der behandelnden Einrichtung festgelegt.


5.2.9.2.2 Nachsorge

Eine systematische Nachsorge durch die Chirurgische Klinik erfolgt nur bei Patienten, die an Studien teilnehmen.

Die Nachsorge von Patienten, die nicht an klinischen Studien teilnehmen, erfolgt symptomorientiert unter der Regie des Hausarztes/einweisenden Arztes bzw. bei Patienten mit Chemo- und/oder Radiotherapie unter der Regie der weiterbetreuenden Einrichtungen. Sie bestimmen die Nachsorgefrequenz und -intensität. Die von ihnen erhobenen Befunde sind zur eigenen Qualitätskontrolle in regelmäßigen Abständen durch die Thoraxsprechstunde abzufragen und zu dokumentieren. Die Durchführung zusätzlicher Untersuchungen ist nur in Absprache mit dem behandelnden Arzt gestattet.

Jeder Patient soll bei Verdacht auf Tumorrückfall in der chirurgischen Thoraxsprechstunde vorgestellt werden.


5.2.9.3 Studienpatienten

Siehe Studienprotokoll.