9.2 Leitlinien

Stand: 12.04.2001

 

9.2.1 Präoperative Diagnostik

Allgemein:

Aufnahmeuntersuchungen (siehe Kapitel 2.1).

Röntgen

Thorax in 2 Ebenen.
Kontrastmittelpassage des Ösophagus und des Magens.
Bei Ösophagusperforation:
mit wasserlöslichem Kontrastmittel.

Ösophago-Gastroskopie mit Biopsie.

Speziell:

Achalasie

Ösophagusmanometrie.

Ösophagusdivertikel

Zervikale Ösophagusdivertikel:

Keine Biopsie.

Intrathorakale Ösophagusdivertikel:

Keine Biopsie.
Lungenfunktionsprüfung.
(fakultativ: kardiopulmonologisches Konsil)

Refluxösophagitis

24-Stunden-ph-Metrie.

Ösophagusmanometrie.

Barett-Ösophagus

4 Quadrantenbiopsien alle 2 cm innerhalb des Zylinderzellepithels und des Übergangs (2 cm) zum Plattenepithel.

Alle Patienten ohne oder mit leichtgradiger Dysplasie:

Vorstellung in der gastroenterologischen Klinik zur photodynamischen Therapie.

Benigne Ösophagustumoren

Schleimhauttumoren:

Biopsie.
Wenn möglich:
Abtragen mit elektrischer Schlinge.

Intramurale Tumoren:

Keine Biopsie.
Lungenfunktionsprüfung.
(fakultativ: kardiopulmonologisches Konsil)
Endosonographie des Ösophagus.
CT Thorax.

Ösophaguskarzinom

Lungenfunktionsprüfung.
(fakultativ: kardiopulmonologisches Konsil)
Endosonographie des Ösophagus.
CT Hals-Thorax-Oberbauch.
Sonographie des Abdomens.

Bei Heiserkeit:

HNO-Konsil.

Karzinome des zervikalen Ösophagus:

HNO-Konsil.

Karzinome des oberen thorakalen Ösophagus:

Wenn Endosonographie einen Tumor >T2 ergibt:
Bronchoskopie.

Nach Operationen am Magen:

Kolon-Kontrasteinlauf.
(fakultativ: selektive Angiographie der A. mesenterica superior und inferior)

Studienpatienten

Siehe Studienprotokoll.

 

9.2.2 Operationsvorbereitung

Präoperative Maßnahmen (siehe Kapitel 2.1).
Patientenaufklärung (siehe Kapitel 9.2.5).
Perioperative Antibiotikatherapie (siehe Kapitel 2.3).
Präoperative Darmvorbereitung (siehe Kapitel 2.4).
Thromboseprophylaxe (siehe Kapitel 2.5).
Präoperative Physiotherapie.

Ösophagusperforation

Aufnahme auf der Intensivstation zur Intensivüberwachung und -therapie.

Ösophaguskarzinom

Zervikales Ösophaguskarzinom:

T1/2N0: Eine neoadjuvante Radio- und/oder Chemotherapie erfolgt nur im Rahmen von Studien.
T3/4 oder N1/2: Eine neoadjuvante Radio- Chemotherapie ist indiziert.

Folgende Therapieschemata werden empfohlen:

Strahlentherapie:

Strahlentherapie

Gesamtdosis

Fraktionierung

Bestrahlungsfeld

40 Gy

5 x 2 Gy / Woche

Zervikale, supraklavikuläre und mediastinale Lymphabflussbahn bis zur Carina

Tumorbereich + 5 cm Sicherheitsabstand nach kaudal bzw. 2 cm nach lateral

Chemotherapie

Cisplatin / 5- Fluoruracil

Cisplatin

5-Fluoruracil

20 mg/m²

200 mg/m²

i.v.

i.v.

30-min Infusion

Bolus

Tag 1, 2, 3, 4, 5

Tag 1, 2, 3, 4, 5

Wiederholung Tag 29, 3 Zyklen

Thorakales Ösophaguskarzinom im oberen Abschnitt

T1/2: Eine neoadjuvante Radio- und/oder Chemotherapie erfolgt nur im Rahmen von Studien.
T3/4: Eine neoadjuvante Radio-Chemotherapie ist indiziert.

Folgende Therapieschemata werden empfohlen:

Strahlentherapie:

Strahlentherapie

Gesamtdosis

Fraktionierung

Bestrahlungsfeld

40 Gy

5 x 2 Gy / Woche

Tumorbereich + 5 cm Sicherheitsabstand nach kranial und kaudal bzw. 2 cm nach transversal

Chemotherapie:

Cisplatin / 5- Fluoruracil

Cisplatin

5-Fluoruracil

75 mg/m²

1000 mg/m²

i.v.

i.v.

2-h Infusion

kont. Infusion

Tag 1

Tag 1, 2, 3, 4

Wiederholung Woche 1, 5, 8, 11

Thorakales Ösophaguskarzinom im unteren Abschnitt und abdominales Ösophaguskarzinom:

Eine neoadjuvante Radio- und/oder Chemotherapie erfolgt nur im Rahmen von Studien.

 

9.2.3 Standardoperationen bei benignen Ösophaguserkrankungen

9.2.3.1 Generelles Vorgehen

Konventionelle und laparoskopische bzw. thorakoskopische Operationen werden mit identischer Zielsetzung und in gleicher Ausdehnung in Abhängigkeit von der betroffenen Region des Ösophagus durchgeführt.

Elektive Eingriffe

Wenn keine Kontraindikationen gegen ein laparoskopisches oder thorakoskopisches Vorgehen bestehen, werden alle elektiven Eingriffe mit einer diagnostischen Laparoskopie bzw. Thorakoskopie begonnen.

Relative Kontraindikationen zur laparoskopischen und thorakoskopischen Chirurgie:

Gravidität.
Kompensierte Herzinsuffizienz.
Angina pectoris.
Mittelgradige Ventilationsstörungen.
Übergewicht (BMI >35).
Voroperationen im Operationsgebiet.
Koagulopathie (z. B. Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern bis weniger als 7 Tage vor der Operation).

Absolute Kontraindikationen zur laparoskopischen und thorakoskopischen Chirurgie:

Dekompensierte Herzinsuffizienz.
Instabile Angina pectoris.
Z. n. Myokardinfarkt mit Ischämie in der Myokardszintigraphie.
Restriktive Ventilationsstörung (VD <1200 ml).
Obstruktive Ventilationsstörung (FEV1 <1000 ml).
Nicht ausgleichbare Blutgerinnungsstörungen.
Leberzirrhose (Child B und C).
Portale Hypertension mit ausgedehntem Umgehungskreislauf.

Zusätzlich bei thorakoskopischen Eingriffen:

Technische Unmöglichkeit der einseitigen Intubation.

Erweist sich bei der diagnostischen Laparoskopie bzw. Thorakoskopie der Lokalbefund als laparoskopisch bzw. thorakoskopisch operabel, wird der Eingriff auf diese Weise fortgesetzt.

Bestehen Zweifel an der laparoskopischen bzw. thorakoskopischen Operabilität, wird die diagnostische Skopie beendet und der Eingriff auf konventionelle Weise durchgeführt.

Kontraindikationen für eine laparoskopische bzw. thorakoskopische Operation:

Laparoskopisch bzw. thorakoskopisch nicht eindeutig zu identifizierende anatomische Strukturen.
Unmöglichkeit, den laparoskopischen bzw. thorakoskopischen Eingriff in gleicher Weise wie konventionell durchzuführen.

Notfalleingriffe

Bei Notfalleingriffen ist das laparoskopische bzw. thorakoskopische Verfahren zur Zeit noch nicht indiziert.

 

9.2.3.2 Achalasie

Klassifikation der Achalasie

Stadium 1:  Keine Dilatation des Ösophagus.
Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters unkoordiniert möglich.
   
Stadium 2: Mäßige, aber deutliche Dilatation des Ösophagus.
Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters meist unmöglich.
   
Stadium 3: Extreme Dilatation des Ösophagus.
Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters unmöglich.

 

Standardoperationen

OI:    Achalasie im Stadium 1 oder 2.
SO: Ballondilatation.
    Bei Versagen der Ballondilatation oder Rezidiv: Laparoskopische Kardiomyotomie und Semifundoplikatio.
    Alternative: Konventionelle Kardiomyotomie und Semifundoplikatio.
     
OI: Achalasie im Stadium 3.
SO: Ösophagogastrostomie, Semifundoplikatio.

 

9.2.3.3 Ösophagusdivertikel

OI:    Zervikales Divertikel.
SO: Divertikelabtragung, Myotomie des M. cricopharyngeus.
   
OI: Parabronchiales Divertikel (ösophagotracheale Fistel).
SO: Fisteldurchtrennung, Nahtverschluss des Defekts am Ösophagus und der Trachea, Deckung der Naht mit Pleura, Interkostalmuskulatur oder Perikard.
   

OI:

Epiphrenisches Divertikel.

SO:

Thorakoskopische Divertikelabtragung, Myotomie des tubulären Ösophagus.
  Alternative: Konventionelle Divertikelabtragung, Myotomie des tubulären Ösophagus.

 

9.2.3.4 Refluxösophagitis

Stadien der Refluxösophagitis nach Savary und Miller

Stadium 0: Gastroösophagealer Reflux ohne Schleimhautveränderungen.
   
Stadium I: Einzelne oder multiple supravestibuläre und nichtkonfluierende Schleimhautveränderungen mit Erythem und Exsudat sowie oberflächlichen Erosionen.
   
Stadium II: Die erosiv-exsudativen Läsionen konfluieren, ohne die ganze Zirkumferenz des Ösophagus einzunehmen.
   
Stadium III: Die Veränderungen ergreifen den ganzen Ösophagusumfang ohne Stenosierung.
   
Stadium IV: Es finden sich chronische Veränderungen: Ulkus, Narbenstrikturen, Zylinderzellnarbe, Brachyösophagus.

 

Barett-Ösophagus

Definition:

Zirkuläre Auskleidung des Ösophagus über eine Strecke von 3 cm mit Zylinderzellepithel.

Klassifikation der Dysplasien nach Morson:

Keine Dysplasie.
Nicht eindeutige Dysplasie.
Leichtgradige Dysplasie.
Hochgradige Dysplasie.

 

Refluxkrankheit

Indikation zur chirurgischen Therapie:

Persistierende oder rezidivierende Symptome nach 12 Wochen konsequenter Säuresuppressionstherapie

und

pathologischer Reflux (mittels 24-Stunden-pH-Metrie dokumentierte erhöhte Säureexposition des Ösophagus, pH <4 über 6 % der Zeit)

und

defizitäre Funktion des unteren Ösophagussphinkters (manometrische Kriterien: Druck <6 mm Hg, Gesamtlänge <2cm, intraabdominelle Länge <1 cm)

unabhängig vom

endoskopischen Stadium der Refluxösophagitis und dem Vorhandensein einer Hiatushernie.

OI: Refluxkrankheit mit normaler Motilität oder Hypomotilität des tubulären Ösophagus.
SO: Laparoskopische vordere Semifundoplikatio.
    Alternative: Konventionelle vordere Semifundoplikatio.
   
OI:

Refluxkrankheit , Rezidiv nach Semifundoplikatio.

SO: Laparoskopische Fundoplikatio nach Nissen.
    Alternative: Konventionelle Fundoplikatio nach Nissen.
     
OI: Refluxkrankheit mit hochgradiger Stenose.
SO: Laparoskopische Fundoplikatio nach Nissen mit intraoperativer Bougierung.
    Alternative:    Konventionelle Fundoplikatio nach Nissen mit intraoperativer Bougierung.
  Wenn die Stenose nicht adäquat bougierbar: Erweiterung der Stenose durch Fundus-Patch-Plastik nach Thal, Fundoplikatio.
 
OI:

Endobrachyösophagus/Barrett-Ösophagus ohne oder mit leichtgradiger Epitheldysplasie nach photodynamischer Therapie.

SO:

Laparoskopische Semifundoplikatio.

    Alternative: Konventionelle Semifundoplikatio.
   

OI:

Endobrachyösophagus/Barrett-Ösophagus mit hochgradiger Epitheldysplasie.

SO:

Stumpfe Dissektion des Ösophagus, retromediastinaler Magenhochzug.
    Alternative: Ösophagussegmentresektion, isoperistaltische Jejunuminterposition.

 

9.2.3.5 Ösophagusperforation, -verletzung

Die Behandlung wird durch die Dignität der Grunderkrankung, die Lokalisation der Verletzung, das Zeitintervall zwischen Diagnose und Therapie sowie den Zustand des Patienten bestimmt.

 

9.2.3.5.1 Verletzungen des zervikalen Ösophagus

Unabhängig von der Grunderkrankung, dem Allgemeinzustand des Patienten und der Dauer des diagnostischen Intervalls.

OI: Perforation des zervikalen Ösophagus.
SO: Übernähung, Spülung, Drainage

 

9.2.3.5.2 Verletzungen des intrathorakalen Ösophagus

OI: Ösophagusverletzung bei benigner Grunderkrankung und thorakotomiefähigem Zustand des Patienten.
SO: Transthorakale Übernähung der Verletzungsstelle, Deckung mit Gewebe der Umgebung (z. B. Pleura, Perikard), Spülung, Drainage.
   

OI:

Ösophagusverletzung bei benigner Grunderkrankung und nicht thorakotomiefähigem Zustand des Patienten.
SO: Ausschaltung des Ösophagus durch Zervikostoma, Verschluss des abdominalen Ösophagus, Thoraxdrainage, Feinnadeljejunostomie.
   
OI: Ösophagusverletzung bei benigner Grunderkrankung und inoperablem Zustand des Patienten.
SO: Thoraxdrainage, Spülung.
   

OI:

Ösophagusverletzung bei sinnvoll resezierbarem Karzinom und thorakotomiefähigem Zustand des Patienten.
SO: Stumpfe Dissektion oder transthorakale Ösophagusresektion in Abhängigkeit von der Lokalisieren des Karzinoms (siehe Kapitel 9.2.4), Zervikostoma, Feinnadeljejunostomie.
   
Ösophagusersatz durch Magenhochzug in zweiter Sitzung.
   
OI: Ösophagusverletzung bei nicht sinnvoll resezierbarem Karzinom oder nicht thorakotomiefähigem Patienten.
SO: Endoskopische Implantation eines Endotubus oder gecoateten Stent, Thoraxdrainage, Spülung.
  Wenn Implantation nicht möglich: Ausschaltung des Ösophagus durch Zervikostoma und Verschluss des abdominalen Ösophagus, Thoraxdrainage, Feinnadeljejunostomie.
   
OI: Ösophagusverletzung bei Karzinom und inoperablem Zustand des Patienten.
SO: Thoraxdrainage, Spülung.

 

9.2.3.5.3 Verletzungen des abdominalen Ösophagus

OI: Ösophagusverletzung bei benigner Grunderkrankung.
SO: Übernähung, Deckung der Perforationsstelle mit dem Magenfundus (Fundoplikatio/Semifundoplikatio), Spülung, Drainage.
    Gegebenenfalls: Definitive Versorgung der Grunderkrankung am Ösophagus (z. B. Kardiomyotomie bei Achalasie oder Fundus-Patch bei Stenose).
   
OI:

Ösophagusverletzung bei sinnvoll resezierbarem Karzinom und thorakotomiefähigem Zustand des Patienten.

SO: Stumpfe Dissektion, Zervikostoma, Feinnadeljejunostomie.
  Ösophagusersatz durch Magenhochzug in zweiter Sitzung.
   
OI: Ösophagusverletzung bei nicht sinnvoll resezierbarem Karzinom.
SO: Laparotomie, Spülung, Drainage, intraoperative endoskopische Implantation eines Endotubus oder gecoateten Stent.
  Gegebenenfalls: Deckung der Perforationsstelle mit dem Magenfundus in Form einer Semifundoplikatio oder Fundoplikatio.

 

9.2.3.5.4 Spontaner Einriss der Ösophagusschleimhaut (Mallory-Weiss-Syndrom)

OI: Mallory-Weiss-Syndrom.
SO:  Endoskopische Blutstillung.
  Bei endoskopisch nicht stillbarer Blutung: Übernähung über eine hohe Gastrotomie.

 

9.2.3.5.5 Spontane Ruptur der Ösophaguswand (Boerhaave-Syndrom)

OI: Boerhaave-Syndrom.
SO: Transthorakale oder transabdominale Übernähung, Deckung der Perforationsstelle mit dem Magenfundus in Form einer Fundoplikatio, Drainage.

 

9.2.3.5.6 Säure- oder Laugenverätzung des Ösophagus

Intensivtherapie.
Kein Versuch einer lokalen Neutralisation.

- ohne Perforation

Endoskopie.
Frühzeitige Bougierungsbehandlung zur Stenoseprophylaxe.

Wenn Bougierung nicht möglich oder erfolglos:

SO: Ösophagektomie mit Ersatz durch Magen oder Kolon.
  Zeitpunkt: Individuelle Entscheidung in Abhängigkeit vom Zustand des Patienten.
   

- mit Perforation bei thorakotomiefähigem Patienten

SO: Stumpfe Dissektion oder transthorakale Ösophagusresektion, Zervikostoma, Feinnadeljejunostomie.
  Ösophagusersatz durch Magen- oder Kolonhochzug in zweiter Sitzung.

- mit Perforation bei nicht thorakotomiefähigem Patienten

SO: Thoraxdrainage.

 

9.2.3.6 Benigne Ösophagustumoren

Klassifikation

Epitheliale Tumoren:

Papillom.
Adenom.
Zysten.

Nichtepitheliale Tumoren:

Myome:

Leiomyom.
Fibromyom.
Lipomyom.

Vaskuläre Tumoren:

Hämangiom.
Lymphangiom.

Mesenchymale und andere Tumoren:

Retikuloendotheliale Tumoren.
Lipom.
Myxofibrom.
Riesenzelltumor.
Neurofibrom.
Heterotope Tumoren.

Standardoperationen

OI: Auf die Mukosa beschränkter (gestielter) Tumor.
SO: Endoskopische Abtragung mit der elektrischen Schlinge.
  Wenn nicht möglich (breitbasiger Tumor): Transthorakale Tumorexstirpation.
  Wenn nicht möglich: Stumpfe Dissektion, Magenhochzug.
   
OI: Intramuraler Tumor (Leiomyom).
SO: Thorakoskopische Tumorenukleation.
      Alternative:Konventionelle Tumorenukleation.
  Wenn nicht möglich: Stumpfe oder transthorakale Ösophagektomie, Magenhochzug.

 

9.2.4 Standardoperationen beim Ösophaguskarzinom

9.2.4.1 Regionen des Ösophagus

Der Ösophagus wird unter therapeutischen Gesichtspunkten in 4 Regionen unterteilt.

Zervikaler Ösophagus:

Vom Unterrand des M. cricopharyngeus bis zum Oberrand der oberen Thoraxapertur.

Oberer thorakaler Ösophagus:

Vom Oberrand der oberen Thoraxapertur bis zum Unterrand der Bifurkation der Trachea.

Unterer thorakaler Ösophagus:

Vom Unterrand der Bifurkation der Trachea bis zum Unterrand des Hiatus oesophageus.

Abdominaler Ösophagus:

Vom Unterrand des Hiatus oesophageus bis zur Kardia.

 

9.2.4.2 Pathohistologische Klassifikation des Ösophaguskarzinoms

Epitheliale Tumoren:

Plattenepithelkarzinom.
Adenokarzinom.
Adenoidzystisches Karzinom.
Mukoepidermoidkarzinom.
Undifferenziertes Karzinom.
Kleinzelliges Karzinom.
Adenosquamöses Karzinom.
Spindelzellkarzinom.

Nichtepitheliale Tumoren:

Leiomyosarkom.
Karzinosarkom.
Malignes Melanom.
Rhabdomyosarkom.
Myoblastom.
Malignes Lymphom.

 

9.2.4.3 TNM: Klinische Klassifikation

T - Primärtumor

TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden.
T0 Kein Anhalt für Primärtumor.
Tis Carcinoma in situ.
T1 Tumor infiltriert Lamina propria oder Submukosa.
T2 Tumor infiltriert Muscularis propria.
T3 Tumor infiltriert Adventitia.
T4 Tumor infiltriert Nachbarstrukturen.


Regionäre Lymphknoten

Zervikaler Ösophagus: Zervikale Lymphknoten einschließlich supraklavikulärer Lymphknoten.

Intrathorakaler Ösophagus: Mediastinale und perigastrische Lymphknoten (jedoch nicht die zöliakalen Lymphknoten).
 
Für die eigene Dokumentation ist die Einteilung nach der "Japanese Society for Esophageal Diseases" zu verwenden (Abb. 9.1.4).

N - Regionäre Lymphknoten

NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden.
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen.
N1 Regionäre Lymphknotenmetastasen.

M - Fernmetastasen

MX Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden.
M0 Keine Fernmetastasen.
M1 Fernmetastasen.

Für Tumoren des unteren thorakalen Ösophagus:

M1a Metastasen in zöliakalen Lymphknoten.
M1b Andere Fernmetastasen.

Für Tumoren des oberen thorakalen Ösophagus:

M1a Metastasen in zervikalen Lymphknoten.
M1b Andere Fernmetastasen.

Für Tumoren des mittleren thorakalen Ösophagus:

M1a Nicht anwendbar.
M1b Nichtregionäre Lymphknoten oder andere Fernmetastasen.

Unterteilung:

Lunge: PUL, Knochenmark: MAR, Knochen: OSS, Pleura: PLE, Leber: HEP, Peritoneum: PER, Hirn: BRA, Haut: SKI, Lymphknoten: LYM, andere Organe: OTH.

 

9.2.4.4 pTNM: Pathologische Klassifikation

Die pT-, pN- und pM-Kategorien entsprechen den T-, N-, M-Kategorien.

pN0 Regionäre Lymphadenektomie und histologische Untersuchungen üblicherweise von 6 oder mehr Lymphknoten.

 

9.2.4.5 Stadiengruppierung

Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium IIA T2 N0 M0
  T3 N0 M0
Stadium IIB T1 N1 M0
  T2 N1 M0
Stadium III T3 N1 M0
  T4 jedes N M0
Stadium IV jedes T jedes N M1
Stadium IVA jedes T jedes N M1a
Stadium IVB jedes T jedes N M1b

 

9.2.4.6 Histopathologisches Grading

GX Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden.
G1 Gut differenziert.
G2 Mäßig differenziert.
G3 Schlecht differenziert.
G4 Undifferenziert.

 

9.2.4.7 R-Klassifikation

RX Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden.
R0 Kein Residualtumor.
R1 Mikroskopischer Residualtumor.
R2 Makroskopischer Residualtumor.

 

9.2.4.8 Resektionen mit kurativer Zielsetzung

Nur eine durch Schnellschnittuntersuchungen abgesicherte R0-Resektion ist sinnvoll.

Da primär oder nach neoadjuvanter Therapie gelegentlich nicht sicher zu entscheiden ist, ob eine Infiltration von Nachbarorganen entzündlicher oder karzinomatöser Natur ist, wird im Zweifelsfall die Resektion angestrebt.

Lymphadenektomie generell:

Es ist bisher nicht erwiesen, dass durch eine ausgedehnte Lymphadenektomie, die der Ausbreitungscharakteristik des Ösophaguskarzinoms entsprechend unabhängig von der Lokalisation des Primärtumors die Ausräumung der zervikalen, mediastinalen und der abdominalen Lymphknoten (3-Feld-Lymphadenektomie) beinhalten müsste, die Spätprognose verbessert, insbesondere wenn man die mit ihr verbundene Erhöhung der Morbidität und Mortalität mitberücksichtigt.

 

Regionale Lymphadenektomie im eigenen Krankengut:

Karzinome im zervikalen Ösophagusabschnitt:

Konservative zervikale Lymphadenektomie beidseits (Lymphknoten 100-104).

Entnahme der bei der stumpfen Dissektion des thorakoabdominalen Ösophagus im unteren, hinteren Mediastinum tumorverdächtig (vergrößert) erscheinenden Lymphknoten.

Resektion der Lymphknoten an der kleinen Kurvatur des Magens (durch Schlauchmagenbildung vorgegeben), Resektion tumorverdächtig (vergrößert) erscheinender Lymphknoten am Truncus coeliacus.

Karzinome im thorakalen Ösophagusabschnitt, die transthorakal reseziert werden:

Entnahme tumorverdächtig (vergrößert) erscheinender zervikaler Lymphknoten.

Resektion der periösophagealen thorakalen und bifurkalen Lymphknoten mit dem Ösophagus, Entnahme tumorverdächtig (vergrößert) erscheinender Lymphknoten im oberen Mediastinum.

Resektion der Lymphknoten an der kleinen Kurvatur des Magens (durch Resektion der kleinen Kurvatur bis zum 3. absteigenden Ast der A. gastrica sinistra vorgegeben), Resektion tumorverdächtig (vergrößert) erscheinender Lymphknoten am Truncus coeliacus.

Karzinome im thorakalen Ösophagusabschnitt, die stumpf transmediastinal disseziert werden:

Entnahme tumorverdächtig (vergrößert) erscheinender zervikaler Lymphknoten.

Entnahme tumorverdächtig (vergrößert) erscheinender Lymphknoten im unteren Mediastinum.

Resektion der Lymphknoten an der kleinen Kurvatur des Magens (durch Resektion der kleinen Kurvatur bis zum 3. absteigenden Ast der A. gastrica sinistra vorgegeben), Resektion tumorverdächtig (vergrößert) erscheinender Lymphknoten am Truncus coeliacus.

OI: Ösophaguskarzinom im zervikalen Ösophagusabschnitt, T1-3, N0-1, M0-1LYM.
SO: Pharyngo-Laryngektomie, konservative zervikale Lymphadenektomie beidseits, stumpfe Dissektion des thorakoabdominalen Ösophagus, regionale Lymphadenektomie, transmediastinaler Magenhochzug, Pharyngogastrostomie.
   

OI:

Ösophaguskarzinom im oberen thorakalen Ösophagusabschnitt, T1-2, N0-1, M0-1LYM.
SO: Stumpfe Dissektion des thorakoabdominalen Ösophagus, regionale Lymphadenektomie, transmediastinaler Magenhochzug, zervikale Ösophagogastrostomie.
     Alternative: Transthorakale Resektion des thorakoabdominalen Ösophagus, regionale Lymphadenektomie, retrosternaler oder transmediastinaler Magenhochzug, zervikale Ösophagogastrostomie.
   

OI:

Ösophaguskarzinom im oberen thorakalen Ösophagusabschnitt, T3-4, N0-1, M0-1LYM.
SO: Transthorakale Resektion des thorakoabdominalen Ösophagus, regionale Lymphadenektomie, retrosternaler oder transmediastinaler Magenhochzug, zervikale Ösophagogastrostomie.
   

OI:

Ösophaguskarzinom im unteren thorakalen oder abdominalen Ösophagusabschnitt, T1-4, N0-1, M0-1LYM.
SO: Stumpfe Dissektion des thorakoabdominalen Ösophagus, regionale Lymphadenektomie, transmediastinaler Magenhochzug, zervikale Ösophagogastrostomie.

 

9.2.4.9 Resektionen mit palliativer Zielsetzung

Resektionen mit palliativer Zielsetzung ("Debulking") sind nur in seltenen Ausnahmefällen indiziert. Das generelle Vorgehen entspricht dem bei kurativer Zielsetzung. Auf eine Lymphadenektomie wird verzichtet.

 

9.2.4.10 Reine Palliativeingriffe

Karzinome in jedem Ösophagusabschnitt

Laser-Abtragung des Karzinoms, Brachytherapie
oder
intratumorale Mitomycin-Applikation mit und ohne Stent.

Karzinome in jedem Ösophagusabschnitt mit ösophagotrachealer oder ösophagomediastinaler Fistel

Verschluss der Fistel durch endoskopische Implantation eines Endotubus oder eines gecoateten Stent.

 

9.2.4.11 Notfalleingriffe

Karzinomperforation

Siehe Kapitel 9.2.3.5.

Karzinomblutung

Endoskopische Blutstillung durch Laser oder Unterspritzung. Nach Stillen der akuten Blutung entspricht das Vorgehen dem bei einer elektiven Situation.

 

9.2.4.12 Eingriffe bei synchronen oder metachronen Leber- oder Lungenmetastasen

Die Resektion von synchronen Metastasen ist nicht indiziert.
Die Resektion von metachronen Metastasen folgt den Richtlinien in Kapitel 5 und 16.

 

9.2.4.13 Eingriffe bei Lokalrezidiv

Bei Behinderung der Nahrungspassage lokale Tumorreduktion durch Laser und Brachytherapie, oder endoskopische Implantation eines Tubus oder Stent.

   

9.2.5 Aufklärung

Generelle Regel: siehe Kapitel 2.2.

Mit dem Patienten zu besprechen und im Aufklärungsbogen zu dokumentieren sind:

Allgemeine Komplikationsmöglichkeiten:

Verschlechterung von vorbestehenden Erkrankungen.
Wundheilungsstörung, Wundinfektion, Abszessbildung, verstärkte Narbenbildung.
Bildung von Blutgerinnseln in Venen und Arterien (Thrombose, Embolie).
Lagerungsbedingte Druckschäden an Nerven, Haut, Unterhautgewebe und Muskulatur. Hautschäden (Verbrennung) durch Desinfektionsmittel oder elektrischen Strom.
Sensibilitätsstörungen und neuralgiforme Schmerzen im Operationsgebiet.
Verletzung von Blutgefäßen mit erheblichem Blutverlust während oder nach der Operation. Blutungsschock mit nachfolgendem Organversagen. Notwendigkeit der Gabe von Fremdblut. Hämatombildung.
Verletzung von Nachbarorganen mit entsprechenden Folgen oder Folgeeingriffen.

Ausweitung des Eingriffs

Genehmigung zur Ausweitung des Eingriffs auf Nachbarorgane entsprechend dem intraoperativen Befund einholen. Einschränkung des Patienten, der Patientin exakt definieren.

Hinweis auf Fremdmaterial

Der Patient ist auf die Möglichkeit hinzuweisen, dass in das Operationsgebiet eventuell Fremdmaterialien (Metall, Kunststoff) eingebracht werden, die auf einer Röntgenaufnahme sichtbar sind.
 

Zusätzlich bei:

Thorakoskopischen Eingriffen

Notwendigkeit zur Konversion auf das konventionelle Vorgehen.
Durch Einbringen der Trokare mögliche Verletzung von Lunge oder Gefäßen.

Laparoskopischen Eingriffen

Notwendigkeit zur Konversion auf das konventionelle Vorgehen.
Durch Anlage des Pneumoperitoneums hervorgerufene Herz-Kreislaufkomplikationen, Pneumomediastinum, subkutanes Emphysem, Pneumothorax, Schulterschmerzen.
Durch Einbringen der Trokare mögliche Verletzung von Darm oder Gefäßen.

Eingriffen mit Eröffnung des Ösophagus

Naht- oder Anastomosenheilungsstörung, Nahtbruch, Leck, Fistel, Einengung im Nahtbereich (Anastomosenstenose) mit der Notwendigkeit zur Dehnungsbehandlung oder plastischen Erweiterung, Infektion im Operationsgebiet (Hals, Thorax, Abdomen: siehe unten).

Eingriffen an der zervikalen Speiseröhre

Verletzung des N. recurrens: Heiserkeit (temporär/permanent), Stridor, Atemnot, Notwendigkeit eines Luftröhrenschnitts.

Verletzung des N. vagus: Magenentleerungsstörung.

Verletzung des N. phrenicus: Zwerchfelllähmung.

Verletzung der Luftröhre: Notwendigkeit eines Luftröhrenschnitts, ösophagotracheale Fistel.

Infektionen am Hals:

Abszess, Fistelbildung, Mediastinitis, septische Allgemeinreaktion, pulmonale Insuffizienz, Beeinträchtigung oder Ausfall von Organfunktionen.

Eingriffen an der thorakalen Speiseröhre

Verletzung des N. recurrens: Heiserkeit (temporär/permanent), Stridor, Atemnot, Notwendigkeit eines Luftröhrenschnitts.

Verletzung des N. vagus: Magenentleerungsstörung.

Verletzung des N. phrenicus: Zwerchfelllähmung.

Verletzung der Luftröhre: Resektion, Notwendigkeit eines Luftröhrenschnitts, ösophagotracheale oder mediastinale Fistel.

Verletzung der Lunge: Resektion, Lungenfistel, Pneumothorax, Pleuraerguss, Pleuraempyem.

Verletzung der Lymphgefäße: Lymphfistel, Chylothorax.

Verletzung des Herzens oder Herzbeutels: Teilresektion, Herzbeuteltamponade, Rhythmusstörungen, Infarkt.

Infektionen im Brustraum:

Abszess, Fistelbildung, Pleuritis, Pleuraempyem, Mediastinitis, septische Allgemeininfektion, pulmonale Insuffizienz, Beeinträchtigung oder Ausfall von Organfunktionen.

Eingriffen an der abdominalen Speiseröhre

Verletzung des Magens: Resektion, Übernähung.

Verletzung der Milz: Milzresektion, erhöhte Infektanfälligkeit, postoperative Pneumokokkenimpfung, Anstieg der Thrombozyten mit erhöhtem Thromboserisiko.

Verletzung des Darms: Darmnaht, Darmresektion.

Infektionen im Bauchraum:

Abszess, Bauchfellentzündung, Fistelbildung, Pankreatitis, Sepsis, Beeinträchtigung oder Ausfall von Organfunktionen.

Störungen der Darmmotorik:

Darmatonie, Darmverschluss, Notwendigkeit zur Anlage eines künstlichen Darmausgangs.

Achalasie

Weiterbestehende Entleerungsstörung des Ösophagus, Schluckstörung, Blähbauch ("gas bloat"- Syndrom), Unmöglichkeit des Aufstoßens, erhöhte Aspirationsgefahr, Rezidiv.

Ösophagusdivertikel

Weiterbestehende Entleerungsstörung des Ösophagus, Schluckstörung, erhöhte Aspirationsgefahr, Rezidiv.

Refluxerkrankung

Entleerungsstörung des Ösophagus (Superkontinenz), Blähbauch ("gas bloat"-Syndrom), Unmöglichkeit des Aufstoßens, Nichtbeseitigung des Zwerchfellbruchs, Verlagerung von Magenanteilen in den Brustkorb, Durchgleiten von Magenanteilen durch die Fundusmanschette (Teleskopphänomen), Ausreißen der Nähte an der Fundusmanschette, Rezidiv.

Verletzung des Ösophagus

Art des Eingriffs vom Befund abhängig und nicht vorhersagbar.

Benignen Ösophagustumoren

Eventuell Notwendigkeit zur Resektion und zum Ersatz des Ösophagus, Rezidiv.

Ösophagusersatz durch Magen, Dünndarm oder Kolon

Unmöglichkeit, ein geeignetes Ersatzorgan zu bilden, Transplantatnekrose, nur schrittweise Wiedererlangung der Schluckfunktion, Gefahr der Aspiration von Nahrung, Magenentleerungsstörung mit der Notwendigkeit der Dehnung oder plastischen Erweiterung des Magenausgangs.

Tumoroperation

Tumor möglicherweise nicht vollständig resezierbar, Rezidivtumor.
Bei geplanten Palliativeingriffen ist der Patient darauf hinzuweisen, dass durch den Eingriff der Tumor nicht oder nur unvollständig reseziert wird.
Konversion von einer stumpfen Dissektion zu einer transthorakalen Resektion.
Notwendigkeit einer additiven postoperativen Chemo- und/oder Radiotherapie in Abhängigkeit vom Ergebnis der pathohistologischen Untersuchungen des Resektats.

Pharyngo-Laryngektomie

Verlust der Stimme, permanentes Tracheostoma.

 

9.2.6 Generelle Operationstaktik

9.2.6.1 Laparoskopische Kardiomyotomie und Semifundoplikatio

Pneumoperitoneum, 5 Trokare.
Durchtrennen des peritonealen Überzugs über dem abdominalen Ösophagus.
Zirkuläres Mobilisieren und Anschlingen des Ösophagus.
Legen der Sengstaken Sonde.
Längsspalten der Muskelbündel vom dilatierten Ösophagussegment bis zum Magen.
Decken des Myotomiespalts durch eine ventrale Semifundoplikatio.

 

9.2.6.2 Konventionelle Kardiomyotomie und Semifundoplikatio

Zirkuläres Mobilisieren und Anschlingen des Ösophagus.
Legen eines dicken Magenschlauchs (44 Charr).
Längsspalten der Muskelbündel vom dilatierten Ösophagussegment bis zum Magen.
Decken des Myotomiespalts durch eine ventrale Semifundoplikatio.

 

9.2.6.3 Ösophagogastrostomie und Semifundoplikatio bei Achalasie im Stadium 3

Zirkuläres Mobilisieren und Anschlingen des Ösophagus.
Spalten des Hiatus oesophageus in Medianlinie.
Freipräparieren des dilatierten Ösophagussegments im hinteren unteren Mediastinum.
Freipräparieren des Fundus.
Gastrotomie.
Ösophagogastrostomie mit dem GIA-Instrument.
Verschließen der Gastrotomie.
Semifundoplikatio.

 

9.2.6.4 Abtragen eines zervikalen Ösophagusdivertikels und Myotomie des M. cricopharyngeus

Stumpfes Freipräparieren des zervikalen Ösophagus.
Aufsuchen und vollständiges Freipräparieren des Divertikels.
Spalten des M. cricopharyngeus.
Abtragen des Divertikels mit dem Klammernahtgerät oder manuell.

 

9.2.6.5 Abtragen eines parabronchialen Divertikels

Freilegen des Ösophagus auf Höhe der Bifurkation der Trachea.
Ggf. zirkuläres Mobilisieren und Anschlingen des Ösophagus proximal und distal des parabronchialen Divertikels.
Ggf. Ligatur und Durchtrennen der V. azygos.
Freipräparieren des Divertikels bzw. des Fistelgangs.
Durchtrennen des Fistelgangs bzw. Abtragen des Divertikels.
Verschließen des Defekts am Ösophagus und an der Trachea.
Interposition von Sulmycin zwischen den Nähten an Ösophagus und Trachea.
Deckung mit Pleura-, Interkostalmuskel- oder Perikardlappen.

 

9.2.6.6 Thorakoskopisches Abtragen eines epiphrenischen Ösophagusdivertikels und Myotomie des tubulären Ösophagus

4 Trokare.
Aufsuchen und zirkuläres Freipräparieren des Divertikels unter gastroskopischer Kontrolle.
Abtragen des Divertikels an seiner Einmündung in den Ösophagus mit dem Endo-GIA.
Adaptierende Muskelnähte über der Nahtreihe.
Längsspalten der Muskulatur des unteren Ösophagusabschnitts lateral der Abtragungsstelle.

 

9.2.6.7 Konventionelles Abtragen eines epiphrenischen Ösophagusdivertikels und Myotomie des tubulären Ösophagus

Aufsuchen und zirkuläres Freipräparieren des Divertikels.
Legen eines dicken Magenschlauchs (44 Charr).
Abtragen des Divertikels an seiner Einmündung in den Ösophagus mit dem Klammernahtgerät.
Adaptierende Muskelnähte über der Nahtreihe.
Längsspalten der Muskulatur des unteren Ösophagusabschnitts lateral der Abtragungsstelle.

 

9.2.6.8 Laparoskopische Fundoplikatio

Pneumoperitoneum, 5 Trokare.
Durchtrennen des peritonealen Überzugs über dem abdominalen Ösophagus.
Zirkuläres Mobilisieren und Anschlingen des Ösophagus.
Legen eines dicken Magenschlauchs (44 Charr).
Ggf. Einengen des Hiatus oesophageus durch Einzelknopfnähte.
Mobilisieren des Fundus.
Bilden einer Magenfalte aus der Fundushinterwand.
Durchziehen der Magenfalte hinter dem Ösophagus.
Bilden der Partnerfalte aus der Fundusvorderwand.
Aneinanderheften der beiden Falten mit 2 Einzelknopfnähten zur Bildung einer lockeren 2-3 cm breiten Manschette.
Fixieren der Manschette durch eine Einzelknopfnaht am Magenkorpus nahe der kleinen Kurvatur.

 

9.2.6.9 Konventionelle Fundoplikatio

Zirkuläres Mobilisieren und Anschlingen des Ösophagus.
Legen eines dicken Magenschlauchs (44 Charr).
Ggf. Einengen des Hiatus oesophageus durch Einzelknopfnähte.
Mobilisieren des Fundus.
Durchziehen einer Magenfalte aus der Fundushinterwand hinter dem Ösophagus.
Bilden einer Partnerfalte aus der Fundusvorderwand nahe der großen Kurvatur.
Aneinanderheften der beiden Falten mit Einzelknopfnähten zur Bildung einer lockeren 2-3 cm breiten Manschette.
Fixieren der Manschette durch eine Einzelknopfnaht am Magenkorpus nahe der kleinen Kurvatur.

 

9.2.6.10 Laparoskopische Semifundoplikatio

Pneumoperitoneum, 5 Trokare.
Durchtrennen des peritonealen Überzugs über dem abdominalen Ösophagus.
Zirkuläres Mobilisieren und Anschlingen des distalen Ösophagus.
Legen eines dicken Magenschlauchs (44 Charr).
Eventuell: Einengen des Hiatus oesophageus durch Einzelknopfnähte.
Anheften des rechten Fundusrandes mit Einzelknopfnähten an der links-lateralen Ösophaguswand.
Anheften der Fundusvorderwand mit Einzelknopfnähten an der rechts-lateralen Ösophaguswand zur Bildung einer 180°-200° Semifundoplikatio.

 

9.2.6.11 Konventionelle Semifundoplikatio

Zirkuläres Mobilisieren und Anschlingen des distalen Ösophagus.
Legen eines dicken Magenschlauchs (44 Charr).
Ggf. Einengen des Hiatus oesophageus durch Einzelknopfnähte.
Anheften des rechten Fundusrandes mit Einzelknopfnähten an der links-lateralen Ösophaguswand bzw. am Hiatus oesophageus.
Anheften der Fundusvorderwand mit Einzelknopfnähten an der rechts-lateralen Ösophaguswand bzw. am Hiatus oesophageus zur Bildung einer 180°-200° Semifundoplikatio.

 

9.2.6.12 Fundus-Patch-Plastik nach Thal mit Fundoplikatio

Zirkuläres Mobilisieren und Anschlingen des Ösophagus.
Mobilisieren des Fundus.
Ggf. Spalten des Hiatus oesophageus.
Längsinzision des stenosierten Ösophagussegments.
Einnähen der Fundusvorderwand in die Ösophagusinzision mit Einzelknopfnähten.
Testen des Fundus-Patches auf Dichtigkeit mit Methylenblau.
Vervollständigen der Fundoplikatio.
Ggf. Raffen der Zwerchfellschenkel.
Ggf. Fixieren der Fundoplikatio im Hiatus oesophageus.

 

9.2.6.13 Ösophagussegmentresektion, isoperistaltische Jejunuminterposition

Zirkuläres Mobilisieren und Anschlingen des Ösophagus.
Erweitern des Hiatus oesophageus durch Inzision der Zwerchfellschenkel in der Medianlinie.
Zirkuläres Mobilisieren des Ösophagus im hinteren Mediastinum entsprechend der Höhe der Resektion.
Mobilisieren des Fundus.
Durchtrennen des Ösophagus kranial.
Anlegen einer Tabaksbeutelnaht.
Einbringen der Druckplatte eines Klammernahtgerätes (25 mm).
Knüpfen der Tabaksbeutelnaht.
Absetzen des Ösophagus vom Magen mit einem GIA.
Übernähen der Klammernahtreihe.
Ausschalten eines genügend langen Jejunumsegments.
Wiederherstellen der Dünndarmpassage durch zweireihig fortlaufende Anastomose.
Retrokolisches und retrogastrales Hochführen des Jejunumsegments.
Klammernahtanastomose zwischen Ösophagus und isoperistaltisch positioniertem Jejunumsegment.
Manuelle zweireihige Anastomose zwischen dem aboralen Ende des Jejunumsegments und der Magenvorderwand.
Bildung einer 360°-Fundoplikatio um die Anastomose.
Pyloroplastik.
Kontrolle der Anastomosen auf Dichtigkeit mit Methylenblau.

 

9.2.6.14 Übernähen, Spülen und Drainage bei Verletzung des zervikalen Ösophagus

Freilegen des zervikalen Ösophagus.
Darstellen der Ösophagusläsion.
Verschließen der Läsion durch fortlaufende Naht der Submukosa.
Adaptierende Muskelnaht.

 

9.2.6.15 Transthorakales Übernähen, Spülen und Drainage bei Verletzung des intrathorakalen Ösophagus

Freilegen des thorakalen Ösophagus im Bereich der Verletzungsstelle.
Verschließen der Läsion durch fortlaufende Naht der Submukosa.
Adaptierende Muskelnaht.
Decken der Nahtreihe mit Fibrinkleber und Sulmycin-Implant.
Ggf. zusätzliches Decken der Nahtreihe mit einem Pleura-, Interkostalmuskel- oder Perikardlappen.

 

9.2.6.16 Ausschalten des thorakalen Ösophagus

Zervikaler Akt:

Freilegen des zervikalen Ösophagus.
Verschließen des Ösophagus mit Durchstechungsnähten oder TA soweit distal wie möglich.
Durchtrennen des Ösophagus kranial der Naht oder Klammerreihe.
Einnähen des Ösophagusstumpfes in der Zervikotomie mit Einzelknopfnähten.

Abdominaler Akt:

Zirkuläres Mobilisieren des abdominalen Ösophagus.
Verschließen des Ösophagus mit dem TA.
Anlegen einer Feinnadeljejunostomie.

 

9.2.6.17 Übernähen und Decken der Perforationsstelle bei Verletzung des abdominalen Ösophagus

Zirkuläres Mobilisieren und Anschlingen des Ösophagus.
Darstellen des Defekts am abdominalen Ösophagus.
Verschließen des Defekts durch fortlaufende Naht der Submukosa.
Adaptierende Muskelnaht.
Semifundoplikatio zum Decken der Nahtreihe.

 

9.2.6.18 Gastrotomie und Übernähen bei Mallory-Weiss-Syndrom

Quere Gastrotomie nahe der Kardia.
Darstellen der Blutungsstelle im distalen Ösophagus.
Übernähen der Blutungsstelle.
Zweireihiges Verschließen der Gastrotomie.

 

9.2.6.19 Transthorakales Übernähen und Drainage bei spontaner Ruptur der Ösophaguswand, Boerhaave-Syndrom

Spalten der Pleura mediastinalis über dem Ösophagus.
Darstellen der Läsion.
Verschließen des Defekts durch zweireihig fortlaufende Naht.
Erweiterung des Hiatus oesophageus.
Mobilisieren des Fundus von transthorakal.
Decken der Nahtreihe durch eine intrathorakale Fundoplikatio.

 

9.2.6.20 Thorakoskopische Enukleation eines benignen Ösophagustumors

4 Trokare.
Spalten der Pleura mediastinalis über dem Tumor.
Abschieben der Muskulatur von der Tumorkapsel.
Anklemmen des Tumors und schrittweises Ablösen von der Submukosa des Ösophagus.
Erweitern einer Trokarinzision und Entfernen des Tumors.
Adaptation der Muskulatur mit Einzelknopfnähten über der Entnahmestelle des Tumors.

 

9.2.6.21 Konventionelle Enukleation eines benignen Ösophagustumors

Spalten der Pleura mediastinalis über dem tastbaren Tumor.
Auseinanderdrängen der Muskulatur über der Tumorkapsel.
Anklemmen des Tumors.
Schrittweises Ablösen des Tumors von der Submukosa des Ösophagus.
Adaptierende Muskelnähte über der Entnahmestelle des Tumors.

 

9.2.6.22 Pharyngo-Laryngektomie, konservative zervikale Lymphadenektomie beidseits, stumpfe Dissektion des thorakoabdominalen Ösophagus, transmediastinaler Magenhochzug, Pharyngogastrostomie

Freilegen des zervikalen Ösophagus über eine linksseitige Zervikotomie zum Überprüfen der Resektabilität.
Erweitern des Zugangs zur rechten Seite.
En-bloc-Mobilisation der zervikalen Lymphknoten, des Larynx, Pharynx und Ösophagus von lateral nach medial.
Absetzen der Trachea und Intubieren über das Operationsfeld.
Mediane Ober- und Mittelbauchlaparotomie.
Durchtrennen des Lig. gastrocolicum entlang der großen Kurvatur des Magens unter Erhalten der Arkade der A. gastroepiploica dextra.
Anschlingen des Ösophagus.
Durchtrennen des Lig. gastrolienale und Lig. gastrophrenicum unmittelbar am Magen.
Durchtrennen des kleinen Netzes und der A. gastrica sinistra.
Absetzen des Ösophagus an der Kardia.
Resektion der kleinen Kurvatur des Magens mit mehreren GIA.
Übernähen der Klammernahtreihe.
Lymphknotendissektion der Truncus coeliacus-Region.
Durchtrennen der Zwerchfellschenkel und Erweitern des Hiatus oesophageus.
Transhiatales Mobilisieren des Ösophagus.
Eversionsstripping des Ösophagus von abdominal nach zervikal.
Transhiatale Blutstillung und transhiatale mediastinale Lymphadenektomie.
Retromediastinaler Hochzug des Schlauchmagens zur Zervikotomie.
Pharyngogastrostomie.

 

9.2.6.23 Stumpfe Dissektion des thorakoabdominalen Ösophagus, regionale Lymphadenektomie, transmediastinaler Magenhochzug, zervikale Ösophagogastrostomie

Durchtrennen des Lig. gastrocolicum entlang der großen Kurvatur des Magens unter Erhalten der Arkade der A. gastroepiploica dextra.
Anschlingen des Ösophagus.
Durchtrennen des Lig. gastrolienale und des Lig. gastrophrenicum unmittelbar am Magen.
Durchtrennen des kleinen Netzes und der A. gastrica sinistra.
Absetzen des Ösophagus an der Kardia.
Resektion der kleinen Kurvatur des Magens mit mehreren GIA.
Übernähen der Klammernahtreihe.
Lymphknotendissektion der Truncus coeliacus-Region.
Durchtrennen der Zwerchfellschenkel und Erweitern des Hiatus oesophageus.
Transhiatales Mobilisieren des Ösophagus.
Freilegen des Ösophagus am Hals.
Mobilisieren des Ösophagus in der oberen Thoraxapertur.
Einbringen des Venenstrippers und Durchtrennen des zervikalen Ösophagus.
Eversionsstripping des Ösophagus nach abdominal.
Transhiatale Blutstillung und transhiatale mediastinale Lymphadenektomie.
Retromediastinaler Hochzug des Schlauchmagens zur Zervikotomie.
Ösophagogastrostomie.

 

9.2.6.24 Transthorakale Resektion des thorakoabdominalen Ösophagus, regionale Lymphadenektomie, retrosternaler Magenhochzug, zervikale Ösophagogastrostomie

Der Ablauf des Eingriffs (abdominaler oder thorakaler Beginn) wird vom Operateur festgelegt.

Abdomino-zervikaler Akt:

Durchtrennen des Lig. gastrocolicum entlang der großen Kurvatur des Magens unter Erhalten der Arkade der A. gastroepiploica dextra.
Anschlingen des Ösophagus.
Durchtrennen der Lig. gastrosplenicum und des Lig. gastrophrenicum unmittelbar am Magen.
Durchtrennen des kleinen Netzes und der A. gastrica sinistra.
Absetzen des Ösophagus an der Kardia.
Resektion der kleinen Kurvatur des Magens.
Lymphknotendissektion der Truncus coeliacus-Region.
Freilegen des Ösophagus am Hals.
Durchtrennen des zervikalen Ösophagus.
Bilden eines retrosternalen Tunnels.
Hochziehen des Schlauchmagens.
Ösophagogastrostomie.

Thorakaler Akt:

Inzision der Pleura mediastinalis beidseits des Ösophagus.
Durchtrennen der V. azygos beidseits des Ösophagus.
Zirkuläres Freipräparieren des Ösophagus kranial und kaudal des Tumors.
Auslösen des Tumors.
Resektion tumorverdächtiger mediastinaler Lymphknoten.

 

9.2.6.25 Ösophagusersatz durch Koloninterposition

Ablösen des großen Netzes vom Querkolon.
Palpation der A. colica media.
Lösen des rechten Kolons aus den retroperitonealen Verklebungen.
Temporäres Abklemmen des Stammes der A. ileocolica und der A. colica dextra zum Überprüfen der Darmdurchblutung.
Durchtrennen des terminalen Ileums.
Durchtrennen des Mesocolon ascendens und des rechten Mesocolon transversum zentral der Arkade bis zum Stamm der A. colica media.
Durchtrennen des Mesocolon transversum links von der A. und V. colica media.
Durchtrennen des Colon transversum entsprechend der benötigten Länge zum Ösophagusersatz.
Wiederherstellen der Darmpassage durch ileokolische Anastomose.
Hochführen des Koloninterponats zum Hals.
Strecken des Interponats und Kürzen der Überstände zervikal und abdominal.
Koloösophagostomie.
Kologastrostomie.

 

9.2.7 Postoperative Überwachung und Therapie

9.2.7.1 Überwachung

Übernahme vom Operationssaal oder von der Intensivstation und postoperative Überwachung nach Kapitel 2.1.

 

9.2.7.2 Chirurgische Therapie

Verbandswechsel: täglich.
Magensonde: Am Operationstag entfernen.
Mobilisieren: Am Abend des Operationstages bzw. der Extubation.
Thromboseprophylaxe nach Kapitel 2.5.
Infusionstherapie nach Kapitel 2.7.
Schmerztherapie nach Kapitel 2.8.
Entfernen der Hautfäden oder -klammern bis zum 9. postoperativen Tag.

Drainagen:

Zervikale Drainagen:

Entfernung ab dem 3. postoperativen Tag nach Rücksprache mit dem Operateur.

Thorakale Drainagen:

Entfernung nach Rücksprache mit dem Operateur, wenn die geförderte Sekretmenge <100 ml/Tag liegt.

Abdominale Drainagen:

Entfernung ab dem 1. postoperativen Tag nach Rücksprache mit dem Operateur.

Nahrungsaufnahme:

Laparoskopische oder konventionelle Kardiomyotomie und Semifundoplikatio,

Laparoskopische oder konventionelle Fundoplikatio oder Semifundoplikatio,

Thorakoskopische oder konventionelle Enukleation eines benignen Ösophagustumors:

Orale Flüssigkeitsaufnahme und Kostaufbau prinzipiell ab dem 1. postoperativen Tag nach Entscheidung durch den Operateur möglich.

Ausschaltung des thorakalen Ösophagus:

Beginn der Sondenernährung prinzipiell ab dem 1. postoperativen Tag nach Entscheidung durch den Operateur möglich.

Ösophagogastrostomie und Semifundoplikatio bei Achalasie im Stadium 3,

Abtragung eines zervikalen oder intrathorakalen Ösophagusdivertikels,

Fundus-Patch-Plastik nach Thal mit Fundoplikatio,

Übernähung bei Verletzung des zervikalen oder abdominalen Ösophagus:

Kontrolle auf Nahtdichtigkeit mit wasserlöslichem Kontrastmittel am 5. postoperativen Tag.

Orale Flüssigkeitsaufnahme und Kostaufbau entsprechend dem Ergebnis der Röntgenuntersuchung ab dem 5. postoperativen Tag nach Entscheidung durch den Operateur möglich.

Übernähung bei Verletzung des intrathorakalen Ösophagus,

alle Resektionen am Ösophagus mit Ersatz in gleicher Sitzung:

Kontrolle auf Nahtdichtigkeit mit wasserlöslichem Kontrastmittel am 7. postoperativen Tag.

Orale Flüssigkeitsaufnahme und Kostaufbau entsprechend dem Ergebnis der Röntgenuntersuchung ab dem 7. postoperativen Tag nach Entscheidung durch den Operateur möglich.

Bei zervikalen Anastomosen erhält der Patienten zuerst nur "Götterspeise". Das Trinken von klarer Flüssigkeit erfolgt nur in Gegenwart einer Schwester. Nach Normalisierung des Schluckaktes erfolgen der schrittweise Kostaufbau und eine Diätberatung durch die Diätassistentin.

 

9.2.7.3 Onkologische Therapie

9.2.7.3.1 Postoperative (adjuvante oder additive ) Radio- und/oder Chemotherapie

R0-Resektion:

Eine postoperative Radio- und/oder Chemotherapie ist unabhängig von Lokalisation und Stadium des Karzinoms nicht indiziert.

R1/2-Resektion:

Wurde keine neoadjuvante Radio- und/oder Chemotherapie durchgeführt, wird der Patient nach Erhalt des endgültigen pathologischen Befundes konsiliarisch der Klinik für Strahlentherapie zur Klärung der Frage vorgestellt, ob dem Patienten eine postoperative onkologische Therapie empfohlen werden soll.

keine Resektion:

Nach Erhalt des endgültigen pathologischen Befundes wird der Patient in der endoskopischen Abteilung der Klinik für Innere Medizin IV zur Klärung der Frage vorgestellt, ob eine photodynamische Therapie oder die Implantation einer Endoprothese oder eines Stent allein oder in Verbindung mit einer postoperativen onkologischen Therapie empfohlen werden soll.

 

Onkologische Therapie empfohlen:

Erachtet der Konsiliar eine postoperative onkologische Therapie (Chemo- und/oder Radiotherapie) als sinnvoll, wird diese dem Patienten nach telephonischer Rücksprache mit dem Hausarzt/einweisenden Arzt angeboten. Ihre Durchführung erfolgt auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes durch ihn selbst oder die gastroenterologische (Innere IV), die onkologische (Innere II) Klinik, die Strahlenklinik bzw. einen niedergelassenen Onkologen. Der Stationsarzt oder seine Vertretung vereinbart hierzu für den Patienten den ersten Vorstellungstermin.

Folgende Therapieschemata werden empfohlen

Strahlentherapie:

Strahlentherapie

Gesamtdosis

Fraktionierung

Bestrahlungsfeld

40 Gy

5 x 2 Gy / Woche

Tumorbereich + 5 cm Sicherheitsabstand nach kranial und kaudal bzw. 2 cm nach transversal

Chemotherapie

Cisplatin / 5- Fluoruracil

Cisplatin

5-Fluoruracil

75 mg/m²

1000 mg/m²

i.v.

i.v.

2-h Infusion

kont. Infusion

Tag 1

Tag 1, 2, 3, 4

Wiederholung Woche 1, 5, 8, 11

 

Onkologische Therapie nicht empfohlen:

Erachtet der internistische Konsiliar eine postoperative Chemo- und/oder Radiotherapie als nicht sinnvoll, wird dem Patienten nach telephonischer Rücksprache mit dem Hausarzt/einweisenden Arzt vom Stationsarzt oder seiner Vertretung eine Immunmodulation angeboten. Ihre Durchführung erfolgt durch den Hausarzt/einweisenden Arzt.


   

9.2.8 Poststationäre Behandlung

9.2.8.1 Benigne Erkrankungen

Eine Behandlung oder Nachsorge erfolgt mit Ausnahme von Patienten nach Operation wegen Refluxerkrankung durch die Ösophagus-Magen-Sprechstunde der Chirurgischen Klinik nur auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes.

Für die Patienten nach Operation wegen Refluxerkrankung ist vor der Entlassung ein Termin in der Ösophagus-Magen-Sprechstunde der Chirurgischen Poliklinik der Charité zu vereinbaren.

Bei Entlassung vor dem 9. postoperativen Tag erfolgt die Wundkontrolle sowie das Ziehen der Fäden nach telephonischer Rücksprache durch den Hausarzt/einweisenden Arzt.

 

9.2.8.2 Karzinome

Die Nachbetreuung aller Patienten wird durch die Ösophagus-Magen-Sprechstunde der Chirurgischen Poliklinik der Charité koordiniert.

 

9.2.8.2.1 Postoperative Chemo- und/oder Radiotherapie

Das Therapieprotokoll wird von der behandelnden Einrichtung festgelegt.

 

9.2.8.2.2 Nachsorge

Eine systematische Nachsorge durch die Chirurgische Klinik erfolgt nur bei Patienten, die an Studien teilnehmen.

Die Nachsorge von Patienten, die nicht an klinischen Studien teilnehmen, erfolgt symptomorientiert unter der Regie des Hausarztes/einweisenden Arztes bzw. bei Patienten mit Chemo- und/oder Radiotherapie unter der Regie der weiterbetreuenden Einrichtungen. Sie bestimmen die Nachsorgefrequenz und -intensität. Die von ihnen erhobenen Befunde sind zur eigenen Qualitätskontrolle in regelmäßigen Abständen durch die Ösophagus-Magen-Sprechstunde abzufragen und zu dokumentieren. Die Durchführung zusätzlicher Untersuchungen ist nur in Absprache mit dem behandelnden Arzt gestattet.

Jeder Patient soll bei Verdacht auf Tumorrückfall in der chirurgischen Ösophagus-Magen-Sprechstunde vorgestellt werden.

 

9.2.8.3 Studienpatienten

Siehe Studienprotokoll.