12.2 Leitlinien

Stand: 02.04.2002

 
12.2.1 Präoperative Diagnostik

Allgemein:

Aufnahmeuntersuchungen (siehe Kapitel 2.1).


Speziell:

Akute Appendizitis

Bei nicht eindeutigem klinischem Befund:
Sonographie des Abdomens.
Frauen: fachgynäkologisches Konsil.


Chronische Appendizitis

Sonographie des Abdomens.
Computertomographie.
Pankoloskopie oder Kolonkontrasteinlauf.


Appendixtumoren

Benigne und maligne Appendixtumoren sind Raritäten und werden in der Regel erst intraoperativ oder bei der histologischen Aufarbeitung des Präparats entdeckt. Die folgenden Untersuchungen werden durchgeführt, wenn präoperativ ein begründeter Tumorverdacht besteht.

Pankoloskopie oder Kolonkontrasteinlauf.
CT Abdomen.
Bei Verdacht auf Karzinoidtumor:
5-Hydroxyindolessigsäure im 24-h-Urin.
Somatostatinrezeptor-Szintigraphie.

Bei Studienpatienten


Siehe entsprechendes Studienprotokoll.


 
12.2.2 Operationsvorbereitung

Präoperative Maßnahmen (siehe Kapitel 2.1).
Patientenaufklärung (siehe Kapitel 12.2.5).
Perioperative Antibiotika-Therapie (siehe Kapitel 2.3).
Präoperative Darmvorbereitung (siehe Kapitel 2.4).
Thromboseprophylaxe (siehe Kapitel 2.5).


Akute Appendizitis

Keine präoperative Darmvorbereitung.
Nahrungskarenz.
Operationszeitpunkt: als Notfall am gleichen Tag.


 
12.2.3 Standardoperationen bei benignen Erkrankungen der Appendix

12.2.3.1 Generelles Vorgehen

Ist die Diagnose "akute Appendizitis" klinisch eindeutig, liegt die Entscheidung über die Art der Operation - konventionelle oder laparoskopische Appendektomie - im Ermessen des Operateurs.

Ist die Diagnose "akute Appendizitis" klinisch nicht eindeutig, wird, wenn keine Kontraindikationen gegen ein laparoskopisches Vorgehen sprechen, insbesondere bei Frauen und adipösen Patienten der Eingriff als diagnostische Laparoskopie begonnen.

Relative Kontraindikationen zur laparoskopischen Chirurgie:
Gravidität.
Kompensierte Herzinsuffizienz.
Angina pectoris.
Mittelgradige Ventilationsstörungen.
Übergewicht (BMI >35).
Voroperationen im Operationsgebiet.
Koagulopathie (z. B. Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern bis weniger als 7 Tage vor der Operation).

Absolute Kontraindikationen zur laparoskopischen Chirurgie:
Dekompensierte Herzinsuffizienz.
Instabile Angina pectoris.
Z. n. Myokardinfarkt mit Ischämie in der Myokardszintigraphie.
Restriktive Ventilationsstörung (VD <1200 ml).
Obstruktive Ventilationsstörung (FEV1 <1000 ml).
Nicht ausgleichbare Blutgerinnungsstörungen.
Leberzirrhose (Child B und C).
Portale Hypertension mit ausgedehntem Umgehungskreislauf.

Erweist sich bei der diagnostischen Laparoskopie der Lokalbefund als laparoskopisch operabel, wird der Eingriff laparoskopisch fortgesetzt.

Bestehen Zweifel an der laparoskopischen Operabilität, wird die diagnostische Laparoskopie beendet und die Appendektomie auf konventionelle Weise durchgeführt.

Kontraindikationen für eine laparoskopische Appendektomie:
Über die beiden unteren Quadranten hinausgehende Peritonitis.
Laparoskopisch nicht eindeutig zu identifizierende anatomische Strukturen.
Unmöglichkeit, den laparoskopischen Eingriff nicht in gleicher Weise wie konventionell durchzuführen.


12.2.3.2 Akute Appendizitis

OI:

Akute, einfache oder komplizierte (gangränöse, perforierte) Appendizitis.

SO: 

Laparoskopische Appendektomie
oder
konventionelle Appendektomie.


12.2.3.3 Chronische Appendizitis

OI:

"Chronische Appendizitis" als Ausschlussdiagnose nach intensiver Aufklärung und auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten.
SO: 

Diagnostische Laparoskopie mit Appendektomie.
Wenn nicht möglich:
Konventionelle Appendektomie.


12.2.3.4 Benigner Appendixtumor (Mukozele)

OI:

Symptomatik, Malignomverdacht.
SO: 

Laparoskopische Appendektomie.
Wenn nicht möglich:
Konventionelle Appendektomie.


 
12.2.4 Standardoperationen bei malignen Erkrankungen der Appendix

12.2.4.1 Pathohistologische Klassifikation

Karzinoidtumor.

Appendixkarzinom.
Muzinöses Zystadenokarzinom.
Adenokarzinom.


12.2.4.2 TNM Klassifikation

Es gibt derzeit keine eigene Klassifikation für die Malignome der Appendix. Das Adenokarzinom der Appendix wird nach den Regeln der Kolonkarzinome (siehe 13.2.4.2-13.2.4.7) klassifiziert.


12.2.4.3 Generelles Vorgehen

Konventionelle (offene) und laparoskopische Operationen werden mit identischer Zielsetzung und in gleicher, onkologisch begründeter Ausdehnung durchgeführt.

Wenn keine Kontraindikationen gegen ein laparoskopisches Vorgehen sprechen, werden alle elektiven Eingriffe mit einer diagnostischen Laparoskopie begonnen.

Kontraindikationen: Siehe 12.2.3.1.

Erweist sich bei der diagnostischen Laparoskopie der Lokalbefund als laparoskopisch operabel, wird der Eingriff laparoskopisch fortgesetzt.

Bestehen Zweifel an der laparoskopischen Operabilität, wird die diagnostische Laparoskopie beendet und der Eingriff auf konventionelle Weise durchgeführt.
Kontraindikationen für eine laparoskopische Resektion:
Tumordurchmesser >8 cm im CT.
Tumorstadium T4.
In gleicher Sitzung resektabel erscheinende Lebermetastasen.
Laparoskopisch nicht eindeutig zu identifizierende anatomische Strukturen.
Unmöglichkeit, den laparoskopischen Eingriff nicht in gleicher Weise wie konventionell durchzuführen.


12.2.4.4 Resektion mit kurativer Zielsetzung

Das Ziel ist die R0-Resektion durch "en-bloc"-Resektion der tumortragenden Appendix mit dem angrenzenden terminalen Ileum und Colon ascendens einschließlich der zugehörigen Lymphabflussbahnen und gegebenenfalls die Mitentfernung regional begrenzter Tumorinfiltrationen von Nachbarorganen (T4) oder einer lokalisierten Peritonealkarzinose (M1[PER]) sowie von sinnvoll resezierbaren Lebermetastasen (M1[HEP]) entsprechend den Richtlinien in Kapitel 16.

Wird ein Appendixmalignom nach Appendektomie erst bei der pathohistologischen Aufarbeitung des Resektats entdeckt, wird dem Patienten eine onkologische Nachresektion nach den oben angegebenen Regel empfohlen. Ausgenommen hiervon sind Appendixkarzinoide < 1 cm Durchmesser, im mittleren und distalen Appendixdrittel ohne Infiltration des Mesenteriolums oder der umgebenden Strukturen und tumorfreiem Absetzrand. In diesen Fällen ist die alleinige Appendektomie ausreichend. Der Patient ist jedoch ausführlich über die besondere Charakteristik dieser Tumoren, ihre Prognose und die sich hieraus ableitenden Gründe für den Verzicht auf eine Nachresektion zu informieren.

OI:

Präoperativ gesichertes Malignom der Appendix.
Appendixmalignom als Zufallsbefund nach Appendektomie.

SO:  Hemikolektomie rechts, Ileotransversostomie.
(Ausmaß der Resektion: Vom terminalen Ileum (10 cm oral des ileozökalen Übergangs) bis zur Mitte des Colon transversum. En-bloc-Lymphadenektomie im Bereich der A. ileocolica, A. colica dextra und der rechtsseitigen Äste der A. colica media. Erhalt des Stammes der A. colica media.)


12.2.4.5 Resektion mit palliativer Zielsetzung (R2)

Eine palliative Resektion ist indiziert. Das Ziel ist die Resektion des Primärtumors zur Prävention von Komplikationen auch bei Karzinomen mit ausgedehnter Leber- oder Peritonealkarzinose.

OI:

Metastasierendes Appendixmalignom.
SO: 

Hemikolektomie rechts, Ileotransversostomie (siehe 12.2.4.4).

SO bei Risikopatienten:
Segmentresektion des Colon ascendens und des terminalen Ileums mit ausreichendem (10 cm) Sicherheitsabstand oral und aboral vom makroskopisch sichtbaren Tumorrand.

Nach Absprache:
Implantation eines venösen Portsystems zur systemischen Chemotherapie.


12.2.4.6 Resektion beim peritoneal metastasierenden muzinösen Zystadenokarzinom (Pseudomyxoma peritonei)

Das muzinöse Zystadenokarzinom metastasiert fast ausschließlich per continuitatem. Wenn bisher auch nur wenige Daten hierzu vorliegen, scheint eine ausgedehnte Tumorverkleinerung sinnvoll.

OI:

Peritoneal metastasierendes muzinöses Zystadenokarzinom.

SO:  Hemikolektomie rechts, Ileotransversostomie (siehe 12.2.4.4), Peritonektomie, hypertherme Zytostatikalavage.


12.2.4.7 Palliativmaßnahmen

SO: Bypass-Operation (Umgehungsanastomose) oder Stomaanlage bei nicht resektablem Tumor.

Nach Absprache:
Implantation eines venösen Portsystems zur systemischen Chemotherapie.


12.2.4.8 Eingriffe beim Lokalrezidiv oder Zweitkarzinom

Die Eingriffe erfolgen nach den gleichen Grundsätzen wie bei einem Erstkarzinom.


12.2.4.9 Eingriffe bei Metastasen

Resektion von synchronen und metachronen Lungen- oder Lebermetastasen ist indiziert. Sie folgt den Richtlinien in Kapitel 5 und 16.


12.2.4.10 Notfalleingriffe

Ileus

OI: Ileus wegen stenosierendem Appendixmalignom.
SO:  Hemikolektomie rechts, Ileotransversostomie.
 
OI: Ileus bei Patienten in sehr schlechtem Allgemeinzustand.

SO: 

Anlage eines Deviationsileostoma.
Alternative:
Umgehungsanastomose.


Karzinomperforation

Das Vorgehen hängt von der Länge des Zeitintervalls zwischen Diagnose und Perforation, der Ausdehnung und Schwere der Peritonitis sowie dem Allgemeinzustand des Patienten ab. Immer sollte die Resektion nach den oben angegebenen Prinzipien mit sofortiger Anastomose, gegebenenfalls unter dem Schutz eines Deviationsileostomas, angestrebt werden.

Alternative:
Resektion und beidseitige Ausleitung.


Karzinomblutung

Nach Kreislaufstabilisierung

SO: Resektion nach den oben angegebenen Prinzipien.


 
12.2.5 Aufklärung

Generelle Regel: siehe Kapitel 2.2.
Im Aufklärungsgespräch zu besprechen und im Aufklärungsbogen zu dokumentieren sind:

Allgemeine Komplikationsmöglichkeiten:


Allgemeine Komplikationsmöglichkeiten bei Eingriffen in der Bauchhöhle:


Ausweitung des Eingriffs

Genehmigung zur Ausweitung des Eingriffs auf Nachbarorgane entsprechend dem intraoperativen Befund einholen. Einschränkung des Patienten, der Patientin exakt definieren.


Hinweis auf Fremdmaterial

Der Patient ist auf die Möglichkeit hinzuweisen, dass in das Operationsgebiet eventuell Fremdmaterialien (Metall, Kunststoff) eingebracht werden, die auf einer Röntgenaufnahme sichtbar sind.


Zusätzlich bei:

Laparoskopischen Eingriffen

Notwendigkeit zur Konversion auf ein konventionelles Vorgehen.
Durch Anlage des Pneumoperitoneums hervorgerufene Herz-Kreislaufkomplikationen, Pneumomediastinum, subkutanes Emphysem, Pneumothorax, Schulterschmerzen.
Durch Einbringen der Trokare mögliche Verletzung von Darm oder Gefäßen.


Chronische Appendizitis

Weiterbestehen der Beschwerden.


Tumoroperation

Tumor möglicherweise nicht vollständig resezierbar, Rezidivtumor.
Bei geplanten Palliativeingriffen ist der Patient darauf hinzuweisen, dass durch den Eingriff der Tumor nicht oder nur unvollständig reseziert wird.

Peritonektomie, Zytostatikalavage:

Verletzung sämtlicher Organe des Bauchraums mit entsprechenden Folgen, toxische Allgemeinreaktion auf das Zytostatikum mit Versagen von Organfunktionen.


 
12.2.6 Generelle Operationstaktik

12.2.6.1 Laparoskopische Appendektomie

Pneumoperitoneum, 3 Trokare.
Durchtrennen des Mesenteriolums.
Absetzen der Appendix mit dem Endo-GIA.
Entfernen der Appendix über Extraktor.


12.2.6.2 Konventionelle Appendektomie

Hervorluxieren des Zökums und der Appendix.
Dissektion des Mesenteriolums bis zur Basis der Appendix.
Ligatur der Appendixbasis.
Absetzen der Appendix.
Versenken des Appendixstumpfes.


12.2.6.3 Laparoskopische Ileozökalresektion

Pneumoperitoneum.
Diagnostische Laparoskopie.
Einbringen von 4 weiteren Trokaren.
Abpräparieren des Mesenteriums vom Retroperitoneum.
Darstellen der A. ovarica sive testicularis und des rechten Ureters.
Mobilisieren des rechten Hemikolons.
Minilaparotomie in der rechten Flanke.
Resektion des erkrankten Darmabschnitts.
Ileoaszendostomie.


12.2.6.4 Konventionelle Ileozökalresektion

Auslösen des Colon ascendens aus Retroperitoneum.
Festlegen der Resektionsgrenzen.
Durchtrennen des Mesocolon ascendens und Mesoileums nahe am Darm.
Durchtrennen des Colon ascendens und des terminalen Ileums mit dem Klammernahtinstrument.
Ileoaszendostomie.
Verschluss des Mesokolonschlitzes.


12.2.6.5 Konventionelle Hemikolektomie rechts

Klinisches Tumorstaging.
Sonographie der Leber und ggf. bioptische Sicherung von Lebermetastasen.
Zentrale Unterbindung der A. ileocolica, A. colica dextra und des rechten Astes der A. colica media.
Durchtrennen des rechtsseitigen großen Netzes und des Lig. gastrocolicum.
Durchtrennen des Mesokolons.
Durchtrennen des Colon transversum und des terminalen Ileums.
Auslösen des Colon ascendens aus den retroperitonealen Verwachsungen, ggf. unter Mitnahme von Nachbarorganen.
Ileotransversostomie.
Verschluss des Mesokolonschlitzes.


12.2.6.6 Laparoskopische Hemikolektomie rechts

Pneumoperitoneum.
Diagnostische Laparoskopie mit klinischem Tumorstaging.
Einbringen von 4 weiteren Trokaren.
Abpräparieren des Mesenteriums vom Retroperitoneum.
Darstellen der A. ovarica sive testicularis und des rechten Ureters.
Aufsuchen und Durchtrennen (Endo-GIA) der Stammgefäße (A. ileocolica, A. colica dextra und media) an ihrem Ursprung.
Ablösen des Netzes vom Colon transversum.
Mobilisieren und Durchtrennen des Colon transversum.
Durchtrennen des Mesokolons.
Durchtrennen des terminalen Ileums.
Auslösen des rechten Hemikolons.
Erweitern der infraumbilikalen Inzision.
Bergen des Resektats.
Extrakorporale Ileotransversostomie.


12.2.6.7 Peritonektomie, hypertherme Zytostatikalavage

Kein Standardeingriff.
Ablösen des tumorbefallenen Peritoneums von der Bauchwand und den Organen.
Laserabtragung des Tumors von den Darmwänden.


 
12.2.7 Postoperative Überwachung und Therapie

12.2.7.1 Überwachung

Überwachung nach Übernahme vom Operationssaal oder der Intensivstation und postoperative Überwachung nach Kapitel 2.1.


12.2.7.2 Chirurgische Therapie

Verbandskontrolle: täglich.
Thromboseprophylaxe: siehe Kapitel 2.5.
Infusionstherapie und parenterale Ernährung: siehe Kapitel 2.7.
Schmerztherapie: siehe Kapitel 2.8.

Magensonde:
Postoperativ entfernen, sobald der Patient wach ist und nicht mehr über Übelkeit klagt.
Mobilisation:
Am Abend des Operationstages bzw. der Extubation.
Orale Flüssigkeitsaufnahme und Kostaufbau:
Ab dem 1. postoperativen Tag nach Rücksprache mit dem Operateur.
Drainagen:
Am 1. postoperativen Tag nach Rücksprache mit dem Operateur entfernen.


12.2.7.3 Onkologische Therapie

12.2.7.3.1 Postoperative (adjuvante oder additive) Chemotherapie

Adenokarzinom

Eine postoperative Chemotherapie erfolgt nach den gleichen Richtlinien wie beim Kolonkarzinom (siehe 13.2.7.3.1).

Karzinoid

Bei Patienten mit Karzinoid-Syndrom erfolgt eine "antihormonelle" Therapie mit Octreotid. Diese wird dem Patienten nach telefonischer Rücksprache mit dem Hausarzt/einweisenden Arzt angeboten. Ihre Durchführung erfolgt auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes durch ihn selbst, die endokrinologische Abteilung der gastroenterologischen Klinik bzw. einen niedergelassenen Onkologen. Der Stationsarzt oder seine Vertretung vereinbart hierzu für den Patienten den ersten Vorstellungstermin.

Folgendes Therapieschema wird beim Karzinoidsyndrom empfohlen:

Octreotid

Octreotid

200-1000 µg*

s.c.

2 mal pro Tag

Täglich

Dauertherapie
*je nach Ansprechen


 
12.2.8 Poststationäre Behandlung

12.2.8.1 Benigne Erkrankungen

Eine Behandlung oder Nachsorge erfolgt durch die Kolon-Rektum-Anus-Sprechstunde der Chirurgischen Klinik nur auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes.
Bei Entlassung vor dem Abschluss der Wundheilung erfolgt die weitere Wundkontrolle sowie das Ziehen der Fäden nach telefonischer Rücksprache durch den Hausarzt/einweisenden Arzt.


12.2.8.2 Maligne Erkrankungen

Die Nachbetreuung aller Patienten wird durch die Kolon-Rektum-Anus-Sprechstunde der Chirurgischen Poliklinik der Charité koordiniert.


12.2.8.2.1 Nachsorge

Eine systematische Nachsorge durch die Chirurgische Klinik erfolgt nur bei Patienten, die an Studien teilnehmen.
Die Nachsorge von Patienten, die nicht an klinischen Studien teilnehmen, erfolgt symptomorientiert unter der Regie des Hausarztes/einweisenden Arztes bzw. bei Patienten mit Chemo- und/oder Radiotherapie unter der Regie der weiterbetreuenden Einrichtungen. Sie bestimmen die Nachsorgefrequenz und -intensität. Die von ihnen erhobenen Befunde sind zur eigenen Qualitätskontrolle in regelmäßigen Abständen durch die Kolon-Rektum-Anus-Sprechstunde abzufragen und zu dokumentieren. Die Durchführung zusätzlicher Untersuchungen ist nur in Absprache mit dem behandelnden Arzt gestattet.
Jeder Patient soll bei Verdacht auf Tumorrückfall in der chirurgischen Kolon-Sprechstunde vorgestellt werden.


12.2.8.3 Studienpatienten

Siehe Studienprotokoll.