13.2 Leitlinien

Stand: 22.09.1999

 
13.2.1 Präoperative Diagnostik

Allgemein:

Aufnahmeuntersuchungen (siehe Kapitel 2.1).

Pankoloskopie (mit Biopsie) oder Kolonkontrasteinlauf.
Sonographie des Abdomens.
Rektoskopie durch den Operateur oder den Stationsarzt bei geplanter Rektumanastomose.


Speziell:

Morbus Crohn

Pathohistologischer Befund.
Ösophago-Gastroskopie.
Enteroklysma (Sellink).

Bei enterokutaner Fistel:
zusätzlich
Röntgenkontrastdarstellung der Fistel.


Colitis ulcerosa

Pathohistologischer Befund.
Analmanometrie.


Divertikulitis
Bei entzündlichem Konglomerattumor oder gedeckter Perforation:
Ausscheidungsurogramm.

Familiäre adenomatöse Polypose (FAP)

Ausführliche Familienanamnese.
Pathohistologischer Befund.
Analmanometrie.
Abklärung von Manifestationen im oberen Gastrointestinaltrakt (Adenom, periampulläres Karzinom, Hepatoblastom) und von extraintestinalen Manifestationen (Desmoid, Osteom, Hypertrophie des Retinapigmentepithels).
Molekulare Diagnostik und genetische Beratung (siehe Kapitel 13.2.8).


Kolonkarzinom

Ausführliche Familienanamnese zur Erkennung eines hereditären nichtpolypösen Karzinoms (HNPCC).

Kriterien für das Vorliegen eines hereditären nichtpolypösen Karzinoms (HNPCC).

Amsterdam-Kriterien (Punkt 1 bis 5 müssen erfüllt sein)

  1. Mindestens drei Familiemitglieder mit kolorektalem Karzinom.
  2. Mindestens zwei aufeinanderfolgende Generationen betroffen.
  3. Ein Familienmitglied erstgradig verwandt mit den beiden anderen.
  4. Ein Erkrankter zum Zeitpunkt der Diagnose jünger als 50 Jahre.
  5. Ausschluss einer familiären adenomatösen Polyposis (FAP).

Bethesda-Kriterien (Einer der Punkte muss erfüllt sein)

  1. Patienten mit Krebserkrankung in Familien, die die Amsterdam-Kriterien erfüllen.
  2. Patienten mit zwei HNPCC-assoziierten Karzinomen, einschließlich synchroner und metachroner kolorektaler Karzinome oder assoziierter extrakolonischer Karzinome.
  3. Patienten mit kolorektalem Karzinom und einem erstgradigen Verwandten mit kolorektalem und /oder assoziiertem extrakolonischen Karzinom1 und/oder einem kolorektalen Adenom; eine der Krebserkrankungen wurde im Alter von < 45 Jahren diagnostiziert, das Adenom < 40 Jahren.
  4. Patienten mit kolorektalem Karzinom oder Endometriumkarzinom diagnostiziert im Alter von < 45 Jahren.
  5. Patienten mit rechtsseitigem Kolonkarzinom mit einem undifferenzierten (solid/cribriform) Zelltyp in der Histopathologie diagnostiziert im Alter von < 45 Jahren2.
  6. Patienten mit kolorektalem Karzinom vom Siegelring-Typ diagnostiziert im Alter < 45 Jahren3.
  7. Patienten mit Adenomen diagnostiziert im Alter < 40 Jahren.
  8. 1Endometrium-, Ovarial-, Magen-, Dünndarm- oder hepatobiliäres Karzinom oder Übergangsepithelkarzinom des Nierenbeckens oder des Ureters.

    2Solid/cribriform - definiert als schwach differenziertes oder undifferenziertes Karzinom bestehend aus irregulären, soliden Haufen großer eosinophiler Zellen, die kleine drüsenartige Bestandteile aufweisen.

    3 Bestehend aus > 50% Siegelringzellen.

Bei Erfüllung der Kriterien:
Molekulare Diagnostik und genetische Beratung (siehe Kapitel 13.2.8)

Pathohistologischer Befund.
Tumormarker: CEA.

Bei Verdacht auf organüberschreitendes Karzinom, Metastasen oder Rezidiv:
Spiral-CT Abdomen.
Bei Verdacht auf Infiltration von Niere oder Ureter:
Ausscheidungsurogramm.
Nierenszintigraphie.


Bei Studienpatienten

Siehe entsprechendes Studienprotokoll.


 
13.2.2 Operationsvorbereitung

Präoperative Maßnahmen (siehe Kapitel 2.1).
Patientenaufklärung (siehe Kapitel 13.2.5).
Perioperative Antibiotika-Therapie (siehe Kapitel 2.3).
Präoperative Darmvorbereitung (siehe Kapitel 2.4).
Thromboseprophylaxe (siehe Kapitel 2.5).
Präoperative Physiotherapie.
Markierung des zur Stomaanlage geeigneten Hautareals.


Divertikulitis

Akuter Schub ohne/mit Komplikationen (gedeckte Perforation, Abszess, hochgradige Stenose, interenterische Fistel, Fistel zur Harnblase oder Ureter):

Nahrungskarenz.
Parenterale Ernährung.
Antibiotikatherapie (3 x 2 g Spizef® i. v./3 x 500 mg Metronidazol® i. v.).

Gegebenenfalls:
Sonographisch- oder computergestützte transkutane Abszessdrainage mit Spülung.

Elektive Operation im "freien" Intervall planen.


"Freies" Intervall ohne/mit Komplikationen:

Bei Konglomerattumor oder gedeckter Perforation:
Ausscheidungsurogramm und Schienung des Ureters nach Entscheidung durch den Operateur.


Morbus Crohn, Colitis ulcerosa

Akuter Schub ohne/mit Komplikationen (gedeckte Perforation, Abszess, hochgradige Stenose, interenterische Fistel, Fistel zur Harnblase oder Ureter, chronische Blutung):

Operationsindikation und -zeitpunkt im interdisziplinären Konsil mit dem Konsiliarius der gastroenterologischen Klinik (Innere IV) klären.


Kolonkarzinom

Bei Verdacht auf organüberschreitendes Karzinom mit Infiltration des Ureters:

Schienung des Ureters.

Bei Verdacht auf Irresektabiltät des Primärtumors oder von Metastasen:

Indikation zur additiven Chemotherapie über ein Portsystem abklären (siehe Kapitel 13.2.7.3.2) und gegebenenfalls Einwilligung des Patienten hierfür einholen.


13.2.2.1 Präoperative (neoadjuvante) Chemo- und/oder Radiotherapie

Eine präoperative Chemo- und/oder Radiotherapie ist nicht indiziert.


 
13.2.3 Standardoperationen bei benignen Dickdarmerkrankungen

13.2.3.1 Generelles Vorgehen

Konventionelle (offene) und laparoskopische Operationen werden mit identischer Zielsetzung und in gleicher Ausdehnung in Abhängigkeit von den betroffenen Regionen des Kolons durchgeführt.


Elektive Eingriffe

Wenn keine Kontraindikationen gegen ein laparoskopisches Vorgehen sprechen, werden alle elektiven Eingriffe mit einer diagnostischen Laparoskopie begonnen.

Relative Kontraindikationen zur laparoskopischen Chirurgie:

Gravidität.
Kompensierte Herzinsuffizienz.
Angina pectoris.
Mittelgradige Ventilationsstörungen.

Übergewicht:
Männer: BMI >32.
Frauen: BMI >35.

Voroperationen im Operationsgebiet.
Koagulopathie (z.B. Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern bis weniger als 7 Tage vor der Operation).

Absolute Kontraindikationen zur laparoskopischen Chirurgie:

Dekompensierte Herzinsuffizienz.
Instabile Angina pectoris.
Z. n. Myokardinfarkt mit Ischämie in der Myokardszintigraphie.
Restriktive Ventilationsstörung (VD <1200 ml).
Obstruktive Ventilationsstörung (FEV1 <1000 ml).
Nicht ausgleichbare Blutgerinnungsstörungen.
Leberzirrhose (Child B und C).
Portale Hypertension mit ausgedehntem Umgehungskreislauf.

Erweist sich bei der diagnostischen Laparoskopie der Lokalbefund als laparoskopisch operabel, wird der Eingriff laparoskopisch fortgesetzt.

Bestehen Zweifel an der laparoskopischen Operabilität, wird die diagnostische Laparoskopie beendet und der Eingriff auf konventionelle Weise durchgeführt.

Kontraindikationen für eine laparoskopische Operation/Resektion:

Laparoskopisch nicht eindeutig zu identifizierende anatomische Strukturen.
Unmöglichkeit, den laparoskopischen Eingriff nicht in gleicher Weise wie konventionell durchzuführen.


Notfalleingriffe

Bei Notfalleingriffen ist das laparoskopische Vorgehen zur Zeit noch auf die frische (iatrogene) Perforation beschränkt.


13.2.3.2 Morbus Crohn

OI: 

Konglomerattumor, langstreckige Stenose, enterokutane oder interenterische Fistel, Abszess, gedeckte Perforation, Versagen konservativer Therapie.

SO: 

Auf die Komplikation bezogene Segmentresektion des betroffenen Darmabschnitts, End-zu-End-Anastomose.
 

OI:

Singuläre oder multiple kurzstreckige Stenosen.

SO:

Strikturoplastik.


13.2.3.3 Colitis ulcerosa

OI: 

Versagen konservativer Therapie, Malignomverdacht, länger bestehende Pankolitis (Karzinomprophylaxe).

SO 
bei intaktem Kontinenzorgan:
Restaurative Proktokolektomie, Ileum-J-Pouch, Pouch-anale Anastomose, Deviationsileostoma.
SO 
bei Inkontinenz:
Proktokolektomie, endständiges Ileostoma.


13.2.3.4 Divertikulitis

OI: 

Peridivertikulits (Divertikulitistumor), gedeckte Perforation, Abszess, hochgradige Stenose, interenterische Fistel, Fistel zur Harnblase oder Ureter.

SO: 

Sigmaresektion, Deszendorektostomie.

 

OI: 

Ausgeprägter Mitbefall des oralen Darmabschnitts.

SO: 

Ausdehnung der Resektion auf den oralen Darmabschnitt.


13.2.3.5 Kolonadenom

OI: 

Endoskopische Abtragung nicht oder nicht vollständig möglich.

SO:  Segmentresektion des betroffenen Darmabschnitts unter Einschluss des Lymphabstromgebiets, End-zu-End-Anastomose.
Alternative:
Resektion wie bei einem Karzinom in gleicher Lokalisation (siehe 13.2.4.8).


13.2.3.6 Familiäre adenomatöse Polypose

OI: 

Familiäre ademomatöse Polypose.

SO 

bei intaktem Kontinenzorgan:
Restaurative Proktokolektomie, Ileum-Pouch, Pouch-anale Anastomose, Deviationsileostoma.

SO 

bei intaktem Kontinenzorgan und geringem Befall (vereinzelte Polypen) des Rektums:
Kolektomie, ileorektale Anastomose.

SO 

bei Inkontinenz:
Proktokolektomie, endständiges Ileostoma.


13.2.3.7 Dickdarmperforation

OI: 

Iatrogene Perforation (<6 Stunden), ohne/oder mit beginnender lokaler Peritonitis, ohne krankhafte Veränderungen am betroffenen Darmabschnitt.

SO: 

Laparoskopisches Übernähen der Perforation.

 

OI: 

Iatrogene Perforation (<6 Stunden), ohne/oder mit beginnender lokaler Peritonitis, mit krankhaften Veränderungen am betroffenen Darmabschnitt.

SO: 

Adäquate laparoskopische Resektion entsprechend der Grundkrankheit, primäre End-zu-End-Anastomose.

 

OI: 

Perforation zwischen Zökum und Sigma lokalisiert, mit lokaler Peritonitis, ohne krankhafte Veränderungen am betroffenen Darmabschnitt.

SO: 

Übernähen der Perforation, protektives Stoma nach Befund im Ermessen des Operateurs.

 

OI: 

Perforation zwischen Zökum und Sigma lokalisiert, mit lokaler Peritonitis, mit krankhaften Veränderungen am betroffenen Darmabschnitt.

SO: 

Adäquate Resektion des erkrankten Darmsegments entsprechend der Grunderkrankung mit primärer Anastomose und protektivem Stoma.

 

OI: 

Perforation zwischen Zökum und Sigma lokalisiert, mit ausgedehnter Peritonitis.

SO: 

Adäquate Resektion des erkrankten Darmsegments entsprechend der Grunderkrankung, endständiges Stoma, Schleimfistel.

 

OI: 

Perforation im distalen Sigma lokalisiert, mit ausgedehnter Peritonitis.

SO: 

Operation nach Hartmann, adäquate Resektion des erkrankten Darmsegments entsprechend der Grunderkrankung, Kolostoma, Rektumblindverschluss.


13.2.3.8 Dickdarmileus

OI: 

Ileus aus externer Ursache.

SO: 

Beseitigung der externen Ursache,
ggf. Dekompression des Dickdarms über ein Stoma (im Ermessen des Operateurs).
 

OI: 

Ileus auf Grund einer benignen Erkrankung des Dickdarms.

SO: 

Adäquate Resektion des betroffenen Darmabschnitts entsprechend der Grunderkrankung, primäre End-zu-End-Anastomose, protektives Stoma.
Alternative:
Adäquate Resektion des erkrankten Darmabschnitts entsprechend der Grunderkrankung, Stoma am oralen Darmsegment, Schleimfistel am aboralen Darmsegment oder Verschluss des Rektums am rektosigmoidalen Übergang (Operation nach Hartmann).


13.2.3.9 Dickdarmblutung

OI: 

Dickdarmblutung.

SO 

bei bekannter Blutungsquelle:
Adäquate Resektion des erkrankten Darmabschnitts entsprechend der Grunderkrankung, primäre End-zu-End-Anastomose.

 

SO 

bei unbekannter Blutungsquelle:
Intraoperative Koloskopie.

Blutungsquelle lokalisierbar:
Adäquate Resektion des betroffenen Darmabschnitts entsprechend der Grunderkrankung, primäre End-zu-End-Anastomose.

Blutungsquelle nicht eindeutig lokalisierbar:
Deviationskolostoma, das den blutungsverdächtigen vom nicht-blutungsverdächtigen Darmabschnitt trennt.
Resektion des blutenden Darmabschnitts in 2. Sitzung.


13.2.3.10 Toxisches Megakolon

OI: 

Toxisches Megakolon.

SO:

Kolektomie mit endständigem Ileostoma und Rektumstumpfverschluss.


 
13.2.4 Standardoperationen beim Kolonkarzinom

13.2.4.1 Generelles Vorgehen

Konventionelle (offene) und laparoskopische Operationen werden mit identischer Zielsetzung und in gleicher, onkologisch begründeter Ausdehnung in Abhängigkeit von den betroffenen Regionen des Kolons durchgeführt.

Wenn keine Kontraindikationen gegen ein laparoskopisches Vorgehen sprechen, werden alle elektiven Eingriffe mit einer diagnostischen Laparoskopie begonnen.

Kontraindikationen: Siehe 13.2.3.1.

Erweist sich bei der diagnostischen Laparoskopie der Lokalbefund als laparoskopisch operabel, wird der Eingriff laparoskopisch fortgesetzt.

Bestehen Zweifel an der laparoskopischen Operabilität, wird die diagnostische Laparoskopie beendet und der Eingriff auf konventionelle Weise durchgeführt.

Kontraindikationen für eine laparoskopische Resektion:

Kleinster Tumordurchmesser >8 cm im CT.
Tumorstadium T4.
Resektabel erscheinende Metastasierung.
Laparoskopisch nicht eindeutig zu identifizierende anatomische Strukturen.
Unmöglichkeit, den laparoskopischen Eingriff nicht in gleicher Weise wie konventionell durchzuführen.


13.2.4.2 TNM: Klinische Klassifikation

T - Primärtumor

TX  Primärtumor kann nicht beurteilt werden.
T0  Kein Anhalt für Primärtumor.
Tis  Carcinoma in situ.
T1  Tumor infiltriert Submukosa.
T2  Tumor infiltriert Muscularis propria.
T3  Tumor infiltriert durch die Muscularis propria in die Subserosa oder in nicht-peritonealisiertes perikolisches oder perirektales Gewebe.
T4  Tumor perforiert das viszerale Peritoneum oder infiltriert direkt in andere Organe oder Strukturen.

Anmerkung:
Direkte Ausbreitung in T4 schließt auch die Infiltration anderer Segmente des Kolorektums auf dem Weg über die Serosa ein, z.B. die Infiltration des Colon sigmoideum durch ein Zökalkarzinom.


N - Regionäre Lymphknoten

NX  Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden.
N0  Keine regionären Lymphknotenmetastasen.
N1  Metastasen in 1-3 regionären Lymphknoten.
N2  Metastasen in 4 oder mehr regionären Lymphknoten.

Anmerkung:
Ein mehr als 3 mm großes Tumorknötchen im perirektalen oder perikolischen Bindegewebe ohne histologischen Anhalt für Reste eines Lymphknotens wird in der N-Kategorie als regionäre Lymphknotenmetastase klassifiziert. Ein Tumorknötchen bis 3 mm Größe wird in der T-Kategorie als diskontinuierliche Ausbreitung, d.h. T3, klassifiziert.

In Abhängigkeit von der Lokalisation des Karzinoms erfolgt der Lymphabfluss entlang den Arterien:

Zökum:  A. ileocolica und A. colica dex.
Colon ascendens:  A. ileocolica, A. colica dex., A. colica media.
Rechte Flexur:  A. colica media, A. colica dex., A. ileocolica.
Colon transversum:  A. colica dex., A. colica media, A. colica sin., A. mesenterica inf.
Linke Flexur:  A. colica media, A. colica sin., A. mesenterica inf.
Colon descendens:  A. colica media, A. colica sin., A. mesenterica inf.
Colon sigmoideum:  A. colosigmoidea, A. colica sin., A. rectalis cranialis, A. mesenterica inf.

Lymphknotenmetastasen außerhalb der für die einzelnen Regionen benannten Gefäßstämme werden als M1(LYM) klassifiziert.


M - Fernmetastasen

MX  Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden.
M0  Keine Fernmetastasen.
M1  Fernmetastasen.

Unterteilung:

Lunge: PUL, Knochen: OSS, Leber: HEP, Gehirn: BRA, Lymphknoten: LYM, Knochenmark: MAR, Pleura: PLE, Peritoneum: PER, Nebennieren: ADR, Haut: SKI, andere Organe: OTH.


13.2.4.3 pTNM: Pathologische Klassifikation

Die pT-, pN- und pM-Kategorien entsprechen den T-, N- und M-Kategorien.

pN0 Regionäre Lymphadenektomie und histologische Untersuchung von 12 oder mehr Lymphknoten.


13.2.4.4 Stadiengruppierung

Stadium 0

Tis N0

M0

Stadium I

T1 N0

M0

T2

N0 M0

Stadium II

T3 N0

M0

T4

N0

M0

Stadium lll

jedes T N1

M0

jedes T

N2

M0

Stadium IV

jedes T

jedes N

M1


13.2.4.5 Histopathologisches Grading

GX: 

Der Grad der Differenzierung kann nicht bestimmt werden.

G1: 

Gut differenziert.

G2: 

Mäßig differenziert.

G3: 

Gering differenziert.

G4: 

Undifferenziert.


13.2.4.6 "low risk/high risk"-Karzinome

Karzinome werden nach dem Risiko des Tumorrückfalles in zwei Klassen eingeteilt:

low risk-Karzinom:

postoperatives TNM-Stadium pT1-2, pN0, M0.
Grading 1-2.

high risk-Karzinom:

Tumoreröffnung während der Resektion.
Postoperatives TNM-Stadium pT3-4, Stadium III, pM1( PER), pM1 (HEP).
Grading 3-4.
Pathohistologische Gefäßinvasion durch das Karzinom.


13.2.4.7 R-Klassifikation

R0 

Kein Residualtumor.
R1  Mikroskopischer Residualtumor.
R2  Makroskopischer Residualtumor.


13.2.4.8 Resektionen mit kurativer Zielsetzung

Das Ziel ist die R0-Resektion durch En-bloc-Resektion des tumortragenden Darmabschnitts einschließlich der zugehörigen Lymphabflussbahnen und gegebenenfalls die Mitentfernung regional begrenzter Tumorinfiltrationen von Nachbarorganen (T4) oder einer lokalisierten Peritonealkarzinose (M1[PER]) sowie von sinnvoll resezierbaren Lebermetastasen (M1[HEP]) entsprechend den Richtlinien in Kapitel 16.

OI:  Karzinom des Zökums (B) oder des Colon ascendens (C).
SO: 

Hemikolektomie rechts, Ileotransversostomie.
(Ausmaß der Resektion: Vom terminalen Ileum (10 cm oral des ileozökalen Übergangs) bis zur Mitte des Colon transversum (A->E). En-bloc-Lymphadektomie im Bereich der A. ileocolica, A. colica dextra und der rechtsseitigen Äste der A. colica media. Erhalt des Stammes der A. colica media.)

 

OI: 

Karzinom an der rechten Flexur (C/D) oder in der oralen (rechten) Hälfte des Colon transversum (D->E).

SO: 

Erweiterte Hemikolektomie rechts, Ileodeszendostomie.
(Ausmaß der Resektion: Vom terminalen Ileum (10 cm oral des ileozökalen Übergangs) bis zum oralen Drittel des Colon descendens (A->G). En-bloc-Lymphadenektomie im Bereich der A. ileocolica, A. colica dextra, A. colica media und A. colica sinistra, Erhalt des Stammes der A. mesenterica inferior.

 

OI: 

Karzinom im mittleren Drittel (E) des Colon transversum.

SO: 

Kolektomie, Ileorektostomie.
(Ausmaß der Resektion: Vom terminalen Ileum (10 cm oral des ileozökalen Übergangs) bis zum Beginn des Rektums (A->RA). En-bloc-Lymphadenektomie im Bereich der A. ileocolica, A. colica dextra, A. colica media, A. colica sinistra und der A. mesenterica inferior.)

 

OI: 

Karzinom in der aboralen (linken) Hälfte des Colon transversum (E->F) oder an der linken Flexur (F/G).

SO: 

Erweiterte Hemikolektomie links, Aszendorektostomie.
(Ausmaß der Resektion: Vom aboralen Drittel des Colon ascendens bis zum oberen Rektum (RA) (C->RA). En-bloc-Lymphadenektomie im Bereich der A. colica media. Stammnahe Ligatur und Lymphadenektomie im Bereich der A. mesenterica inferior.)

 

OI: 

Karzinom des Colon descendens (H).

SO: 

Hemikolektomie links, Transversorektostomie.
(Ausmaß der Resektion: Von der Mitte des Colon transversum bis zum oberen Rektum (E->RA). En-bloc-Lymphadenektomie im Bereich der linksseitigen Äste der A. colica media. Stammnahe Ligatur und Lymphadenektomie im Bereich der A. mesenterica inferior.)

 

OI: 

Karzinom des Colon sigmoideum (I).

SO: 

Sigmaresektion, Deszendorektostomie.
(Ausmaß der Resektion: Vom Colon descendens bis zum mittleren Rektum (H->RB). En-bloc-Lymphadenektomie im Bereich der stammnah ligierten A. mesenterica inferior.)

 

OI: 

Hereditäres nichtpolypöses Karzinom (HNPCC).

SO: 

Präventive subtotale Kolektomie, Ileorektostomie.
(Ausmaß der Resektion: Vom terminalen Ileum (10 cm oral des ileozökalen Übergangs) bis zum oberen Rektum (A->RA). En-bloc-Lymphadektomie im Bereich der A. ileocolica, A. colica dextra und der A. colica media. Stammnahe Ligatur und Lymphadenektomie im Bereich der A. mesenterica inferior.)

Alternative:
Hemikolektomie / erweiterte Hemikolektomie entsprechend der Lokalisation des Karzinoms.
 

OI: 

Karzinom im Stadium T4 oder mit lokalisierter Peritonealkarzinose.

SO: 

Resektion nach den oben angegebenen Prinzipien mit situationsabhängiger En-bloc-Resektion von Nachbarorganen oder Peritoneum.
 

OI: 

Karzinom mit resezierbaren synchronen Lebermetastasen.

SO: 

Resektion nach den oben angegebenen Prinzipien mit gleichzeitiger oder zweizeitiger Leberresektion in Abhängigkeit von dem zu erwartenden Ausmaß der Leberresektion und dem Allgemeinzustand des Patienten (siehe Kapitel 16).


13.2.4.9 Resektionen mit palliativer Zielsetzung (R2)

Palliative Resektionen sind indiziert. Das Ziel ist die Resektion des Primärtumors zur Prävention von Komplikationen auch bei Karzinomen mit ausgedehnter Leber- oder Peritonealkarzinose.

OI: 

Karzinome jeder Lokalisation.

SO: 

Resektion nach den oben angegebenen Prinzipien (siehe 13.2.4.8).
 

SO 

bei Risikopatienten:
Segmentresektion des betroffenen Darmabschnittes mit ausreichendem (10 cm) Sicherheitsabstand oral und aboral vom makroskopisch sichtbaren Tumorrand.
Nach Absprache:
Implantation eines venösen Portsystems zur systemischen Chemotherapie.


13.2.4.10 Palliativmaßnahmen

SO: 

Bypassoperation (Umgehungsanastomose) oder Stomaanlage bei nicht-resektablem Tumor.
Nach Absprache:
Implantation eines venösen Portsystems zur systemischen Chemotherapie.


13.2.4.11 Eingriffe bei Lokalrezidiv oder Zweitkarzinom

Die Eingriffe erfolgen nach den gleichen Grundsätzen wie bei einem Erstkarzinom.


13.2.4.12 Eingriffe bei Metastasen

Resektion von synchronen und metachronen Lungen- oder Lebermetastasen ist indiziert. Sie folgt den Richtlinien in Kapitel 5 und 16.


13.2.4.13 Notfalleingriffe

OI: 

Ileus wegen rechtsseitig gelegenem Karzinom.

SO: 

Resektion nach den oben angegebenen Prinzipien mit sofortiger Anastomose und Anlage eines protektiven Ileostomas.
 

OI: 

Ileus wegen linksseitig gelegenen Karzinomen bei nicht geschädigtem rechtsseitigem Kolon.
SO:  Resektion nach den oben angegebenen Prinzipien (siehe 13.2.4.8) mit sofortiger Anastomose und Anlage eines protektiven Ileostoma.
 
OI:  Ileus wegen linksseitig gelegenen Karzinomen bei geschädigtem rechtsseitigem Kolon.
SO:  Subtotale Kolektomie mit Ileorektostomie.
 
OI:  Ileus bei Patienten in sehr schlechtem Allgemeinzustand.
SO:  Anlage eines Stoma.


Karzinomperforation

Das Vorgehen hängt von der Länge des Zeitintervalls zwischen Diagnose und Perforation, der Ausdehnung und Schwere der Peritonitis sowie dem Allgemeinzustand des Patienten ab. Immer sollte eine Resektion nach den oben angegebenen Prinzipien (siehe 13.2.4.8) mit sofortiger Anastomose unter dem Schutz eines Deviationsileostomas angestrebt werden.

Alternativen:
Resektion und beidseitige Ausleitung.
Resektion, proximale Ausleitung und distaler Blindverschluss.


Karzinomblutung

Nach Kreislaufstabilisierung:

SO: Resektionen nach den oben angegebenen Prinzipien (siehe 13.2.4.8).


 
13.2.5 Aufklärung

Generelle Regel: siehe Kapitel 2.2

Im Aufklärungsgespräch zu besprechen und im Aufklärungsbogen zu dokumentieren sind:


Allgemeine Komplikationsmöglichkeiten:

Speziell: Milz (Splenektomie, erhöhte Infektanfälligkeit, postoperative Pneumokokkenimpfung, Anstieg der Thrombozyten mit erhöhtem Thromboserisiko), Magen, Pankreas, Nieren, ableitende Harnwege, Blase.


Allgemeine Komplikationsmöglichkeiten bei Eingriffen in der Bauchhöhle:


Ausweitung des Eingriffs

Genehmigung zur Ausweitung des Eingriffs auf Nachbarorgane entsprechend dem intraoperativen Befund einholen. Einschränkung des Patienten, der Patientin exakt definieren.


Hinweis auf Fremdmaterial

Der Patient ist auf die Möglichkeit hinzuweisen, dass in das Operationsgebiet eventuell Fremdmaterialien (Metall, Kunststoff) eingebracht werden, die auf einer Röntgenaufnahme sichtbar sind.


Zusätzlich bei:

Laparoskopischen Eingriffen

Notwendigkeit zur Konversion auf ein konventionelles Vorgehen.
Durch Anlage des Pneumoperitoneums hervorgerufene Herz-Kreislaufkomplikationen, Pneumomediastinum, subkutanes Emphysem, Pneumothorax, Schulterschmerzen.
Durch Einbringen der Trokare mögliche Verletzung von Darm oder Gefäßen.


Eingriffen mit Eröffnung des Kolons

Naht- oder Anastomosenheilungsstörung, Nahtbruch, Leck, Fistel, Einengung im Nahtbereich (Anastomosenstenose) mit der Notwendigkeit zur Dehnungsbehandlung oder plastischen Erweiterung, Infektion im Operationsgebiet.


Resektionen, die mit der zentralen Ligatur der A. mesenterica inferior bzw. einer systematischen Lymphadenektomie in ihrem Bereich einhergehen

Störung der Sexualfunktion und Blasenfunktion.


Stomaanlage

Durchblutungsstörung, Stenose, Bauchwandbruch neben dem Stoma (parastomale Hernie).


Morbus Crohn

Keine Heilung der Erkrankung durch den Eingriff.


Colitis ulcerosa mit Pouchbildung

Pouchitis, häufige Stuhlfrequenz, temporäre oder ständige Inkontinenz.


Tumoroperation

Tumor möglicherweise nicht vollständig resezierbar, Rezidivtumor.
Bei geplanten Palliativeingriffen ist der Patient darauf hinzuweisen, dass durch den Eingriff der Tumor nicht oder nur unvollständig reseziert wird.


 
13.2.6 Generelle Operationstaktik

13.2.6.1 Laparoskopische Ileozökalresektion

Diagnostische Laparoskopie.
Einbringen von 4 weiteren Trokaren.
Abpräparieren des Mesenteriums vom Retroperitoneum.
Darstellen der A. ovarica sive testicularis und des rechten Ureters.
Mobilisieren des rechten Hemikolons.
Minilaparotomie in der rechten Flanke.
Resektion des erkrankten Darmabschnitts.
Ileoaszendostomie.


13.2.6.2 Konventionelle Segmentresektion eines Darmanteils

Beurteilen von Sitz und Ausdehnung der Erkrankung.
Auslösen des Darmanteils aus den Nachbarstrukturen (z.B. Retroperitoneum, großes Netz).
Festlegen der Resektionsgrenzen.
Durchtrennen des Mesokolons nahe am Darm.
Durchtrennen des Darms proximal und distal mit dem Klammernahtinstrument.

Mit Anastomose:

Mobilisieren des Restkolons zum Anlegen einer spannungsfreien Anastomose.
Anastomose.
Verschluss des Mesokolonschlitzes.

Mit endständigem Kolostoma und Schleimfistel:

Anlegen der Öffnungen für den Anus praeter und die Schleimfistel in der Bauchdecke.
Ausleiten der Darmanteile.
Bauchdeckenverschluss.
Einnähen der Schleimfistel und des Kolostomas.

Mit endständigem Kolostoma und Rektumblindverschluss:

Übernähen der Klammernahtreihe am Rektum.
Anlegen der Anus-praeter-Öffnung in der Bauchdecke.
Ausleiten des proximalen Darmanteils.
Bauchdeckenverschluss.
Einnähen des Kolostomas.


13.2.6.3 En-bloc-Resektion des tumortragenden Darmabschnitts einschließlich der zugehörigen Lymphabflussbahnen (Hemikolektomie, erweiterte Hemikolektomie, Kolektomie, Sigmaresektion)

Klinisches Tumorstaging.
Sonographie der Leber und ggf. bioptische Sicherung von Lebermetastasen.
Zentrales Unterbinden der Stammgefäße des betroffenen Darmabschnitts.
Durchtrennen des Mesokolons.
Durchtrennen des Darms.
Auslösen des Darmanteils aus den retroperitonealen Verwachsungen, ggf. unter Mitnahme von Nachbarorganen.

Mit Anastomose:

Mobilisieren des Restkolons zum Anlegen einer spannungsfreien Anastomose.
Anastomose.
Verschluss des Mesokolonschlitzes.

Mit endständigem Kolostoma und Schleimfistel:

Anlegen der Öffnungen für den Anus praeter und die Schleimfistel in der Bauchdecke.
Ausleiten der Darmanteile.
Bauchdeckenverschluss.
Einnähen der Schleimfistel und des Kolostomas.

Mit endständigem Kolostoma und Rektumblindverschluss:

Übernähen der Klammernahtreihe am Rektum.
Anlegen der Anus-praeter-Öffnung in der Bauchdecke.
Ausleiten des proximalen Darmanteils.
Bauchdeckenverschluss.
Einnähen des Kolostomas.


13.2.6.4 Laparoskopische Hemikolektomie rechts

Diagnostische Laparoskopie mit klinischem Tumorstaging.
Einbringen von 4 weiteren Trokaren.
Abpräparieren des Mesenteriums vom Retroperitoneum.
Darstellen der A. ovarica sive testicularis und des rechten Ureters.
Aufsuchen und Durchtrennen (Endo-GIA) der Stammgefäße (A. ileocolica, A. colica dextra und media) an ihrem Ursprung.
Ablösen des Netzes vom Colon transversum.
Mobilisieren und Durchtrennen des Colon transversum.
Durchtrennen des Mesokolons.
Durchtrennen des terminalen Ileums.
Auslösen des rechten Hemikolons.
Erweitern der infraumbilikalen Inzision.
Bergen des Resektats.
Extrakorporale, funktionelle End-zu-End-Anastomose mit Klammernahtinstrumenten.


13.2.6.5 Laparoskopische Hemikolektomie links

Diagnostische Laparoskopie mit klinischem Tumorstaging.
Einbringen von 4 weiteren Trokaren.
Mediales Präparieren der A. mesenterica inferior und proximale Ligatur.
Laterales Mobilisieren des linken Hemikolons und der linken Flexur.
Mobilisieren bis ins mittlere Rektum. Durchtrennen des Mesorektums und Rektums.
Durchtrennen des Colon transversum und des Mesokolons.
Erweitern der linkslateralen Inzision.
Bergen des Resektats.
Zirkuläre Klammernahtanastomose in Double-stapling-Technik.


13.2.6.6 Laparoskopische Sigmaresektion

Diagnostische Laparoskopie mit klinischem Tumorstaging bei Karzinom.
Einbringen von 4 weiteren Trokaren.
Mediales Präparieren der A. mesenterica inferior und proximale Ligatur.
Laterales Mobilisieren des linken Hemikolons.
Durchtrennen des Mesokolons und Colon descendens.
Mobilisieren der linken Flexur.
Mobilisieren bis ins mittlere Rektum.
Durchtrennen des Mesorektums und Rektums.
Bergen des Resektats.
Anlegen einer zirkulären Klammernahtanastomose in Double-stapling-Technik.


13.2.6.7 Restaurative Proktokolektomie mit pouch-analer Anastomose

Verschluss des Darmlumens im Sigma durch Ligatur.
Laterales Mobilisieren des rechten Hemikolons.
Durchtrennen des Ileums an der Bauhinschen Klappe.
Durchtrennen des Mesokolons unter Erhalt der A. ileocolica.
Darmnahes Isolieren von Colon ascendens, -transversum, -descendens, -sigmoideum und Rektum bis zum Beckenboden.
Verschließen des Rektums nahe dem Beckenboden mit einem Klammernahtinstrument.
Durchtrennen des Rektums und Entfernen des Präparats.
Pouchbildung mit dem Klammernahtinstrument.
Anastomose in Double-stapling-Technik.
Anlegen eines doppelläufigen Ileostomas.


13.2.6.8 Proktokolektomie mit terminalem Ileostoma

Abdominaler Akt:

Verschließen des Darmlumens im Sigma durch Ligatur.
Laterales Mobilisieren des rechten Hemikolons.
Durchtrennen des Ileums an der Bauhinschen Klappe.
Durchtrennen des Mesocolon ascendens unter Erhalt der A. ileocolica.
Darmnahe Isolation von Colon ascendens, -transversum, -descendens, -sigmoideum und Rektum bis zum Beckenboden.
Anlegen eines prominenten Ileostomas.

Perinealer Akt:

Enges Umschneiden des Anus.
Durchtrennen der Beckenbodenmuskulatur. Durchzug des Darms von abdominal.
Entfernen des Resektats.
Adaptation der Ränder der Beckenbodenmuskulatur.


13.2.6.9 Bypassoperation (Ileokolostomie)

Klinisches Tumorstaging.
Festlegen des zur Anastomose vorgesehenen Dickdarmabschnitts.
Temporäres Fixieren einer präterminalen Ileumschlinge isoperistaltisch zum Dickdarmabschnitt.
Seit-zu Seit-Anastomose.


 
13.2.7 Postoperative Überwachung und Therapie

13.2.7.1 Überwachung

Überwachung nach Übernahme vom Operationssaal oder der Intensivstation und postoperative Überwachung nach Kapitel 2.1.

13.2.7.2 Chirurgische Therapie

Thromboseprophylaxe: siehe Kapitel 2.5.
Infusionstherapie und parenterale Ernährung: siehe Kapitel 2.7.
Schmerztherapie: siehe Kapitel 2.8.
Verbandskontrolle: täglich.

Magensonde:
Am Morgen des 1. postoperativen Tages entfernen.

Mobilisation:
Am Abend des Operationstages bzw. der Extubation.

Orale Flüssigkeitsaufnahme und Kostaufbau:
Ab dem 1. postoperativen Tag nach Rücksprache mit dem Operateur.

Drainagen:
Entfernung am 1. postoperativen Tag nach Rücksprache mit dem Operateur.


13.2.7.3 Onkologische Therapie

13.2.7.3.1 Postoperative (adjuvante oder additive) Chemotherapie

R0-Resektion

Eine adjuvante postoperative Chemotherapie ist bei Patienten nach R0-Resektion eines "high-risk"-Karzinoms (siehe Kapitel 13.2.4.6) indiziert, wenn keine der unten angegebenen Kontraindikationen vorliegen. Sie wird dem Patienten nach telefonischer Rücksprache mit dem Hausarzt/einweisenden Arzt angeboten. Ihre Durchführung erfolgt auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes durch ihn selbst oder die gastroenterologische Klinik bzw. einen niedergelassenen Onkologen. Der Stationsarzt oder seine Vertretung vereinbart hierzu für den Patienten entweder eine konsiliarische Untersuchung oder den ersten Vorstellungstermin.

Kontraindikationen:

  1. Vorausgegangene maligne Erkrankung (Ausnahme Hautkarzinom, In-situ-Karzinom der Zervix).
  2. Vorausgegangene Chemo-Radiotherapie.
  3. Allgemeinzustand schlechter als 2 (WHO).
  4. Unkontrollierte Infektion.
  5. Leberzirrhose.
  6. Schwere koronare Herzkrankheit, Herzinsuffzienz (NYHA III und IV).
  7. Insulinabhängiger Diabetes mellitus.
  8. Gesamt-Bilirubin >2 mg/dl; Kreatinin >1,5 mg/dl.
  9. Gesamt-Leukozytenzahl <4000/nl; Gesamt-Thrombozytenzahl <130 000/nl.
  10. Unvermögen, an regelmäßigen Kontrolluntersuchungen teilzunehmen.

Folgendes Therapieschema wird empfohlen:

5-Fluoruracil / Folinsäure

Folinsäure
5-Fluoruracil

20 mg/m²
425 mg/m²

i.v.
i.v.

Bolus
Bolus

Tag 1, 2, 3, 4, 5
Tag 1, 2, 3, 4, 5

Wiederholung Tag 29, 6 Zyklen


R1-, R2-Resektion, palliative Eingriffe

Ergibt die pathohistolgische Aufarbeitung des Resektats einen Tumorbefall der Absetzränder (R1-Resektion), ohne dass eine Nachresektion möglich ist, erwies sich intraoperativ der Primärtumor oder seine Metastasen als nicht oder nicht vollständig (R2-Resektion) resezierbar oder wurde ein rein palliativer Eingriff durchgeführt, wird dem Patienten nach telefonischer Rücksprache mit dem Hausarzt/einweisenden Arzt die Einleitung einer additiven Chemotherapie angeboten.

Die Durchführung der Chemotherapie erfolgt auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes durch ihn selbst oder die gastroenterologische Klinik, bzw. einen niedergelassenen Onkologen. Der Stationsarzt oder seine Vertretung vereinbart hierzu für den Patienten entweder eine konsiliarische Untersuchung oder den ersten Vorstellungstermin.

Folgendes Therapieschema wird empfohlen:

5-Fluoruracil / Folinsäure

Folinsäure
5-Fluoruracil

20 mg/m²
425 mg/m²

i.v.
i.v.

Bolus
Bolus

Tag 1, 2, 3, 4, 5
Tag 1, 2, 3, 4, 5

Wiederholung Tag 29-36

Bei Ansprechen:
Durchführung von mindestens 6 Zyklen, maximal 1 Jahr.

Bei Tumorprogress:
Wöchentliche Hochdosisinfusion mit 5-Fluoruracil / Folinsäure
oder
Oxaliplatin / 5-Fluoruracil / Folinsäure.


 
13.2.8 Poststationäre Behandlung

13.2.8.1 Benigne Kolonerkrankungen

Eine Behandlung oder Nachsorge erfolgt durch die Kolon-Rektum-Anus-Sprechstunde der Chirurgischen Klinik nur auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes.

Bei Entlassung vor dem 9. postoperativen Tag erfolgt die Wundkontrolle sowie das Ziehen der Fäden nach telefonischer Rücksprache durch den Hausarzt/einweisenden Arzt.

Folgende Empfehlung ist im Arztbrief anzugeben.


Morbus Crohn

Vorstellung in der Crohn-Sprechstunde der gastroenterologischen Klinik (Innere II) oder einem niedergelassenen Gastroenterologen wegen weiterer medikamentöser Therapie (Rezidivprophylaxe).


Colitis ulcerosa

Regulierung der Stuhlfrequenz.

Bei Pouchitis:
Vorstellung in der Kolon-Rektum-Anus-Sprechstunde.


Divertikulitis

Ballaststoffreiche Kost, Stuhlregulation.


Kolonadenom

Koloskopien in Abhängigkeit von der Art und Anzahl der Adenome.

 

13.2.8.2 Familiäre adenomatöse Polypose

Molekulare Diagnostik und genetische Beratung

Vorstellung des Patienten im Institut für Humangenetik der Charité (Campus Virchow-Klinikum) veranlassen.

Familienscreening durch den Hausarzt oder die Kolon-Rektum-Anus Sprechstunde veranlassen.

Familienscreenig initial:
Klinische Untersuchung und Rektosigmoidoskopie / Koloskopie bei allen Familienmitgliedern.
Weiteres Familienscreening in Abhängigkeit vom Ergebnis der molekularen Diagnostik bei dem operierten Patienten.
Keimbahnmutation bei dem Patienten nachgewiesen:
Molekulare Diagnostik bei allen Familienmitgliedern.
Familienmitglieder ohne Keimbahnmutation:
Keine weitere Überwachung. Karzinomrisiko entspricht der Normalbevölkerung.
Familienmitglieder mit Keimbahnmutation:
Jährliche Rektosigmoidoskopie.
Bei Manifestation der Polypose:
Indikation zur präventiven, restaurativen Prokotokolektomie abklären.
Keimbahnmutation bei dem Patienten nicht nachgewiesen:
Jährliche Rektosigmoidoskopie zur Tumorfrüherkennung bei allen Familienmitgliedern.

Nachsorge nach restaurativer Prokotokolektomie mit ileo-pouch-analer Anastomose

Jährliche Rektoskopie.

 

13.2.8.3 Kolonkarzinom

13.2.8.3.1 Hereditäres nichtpolypöses Karzinom (HNPCC)

Molekulare Diagnostik und genetische Beratung

Vorstellung der Patienten mit positiven Amsterdam- / Bethesda-Kriterien zur molekularen Diagnostik und genetischen Beratung im Institut für Humangenetik der Charité (Campus Virchow-Klinikum) veranlassen.

Familienscreening durch den Hausarzt oder die Kolon-Rektum-Anus Sprechstunde veranlassen.

Familienscreenig initial:
Klinische Untersuchung und Koloskopie bei allen Familienmitgliedern, die älter als 20 Jahre sind.
Weiteres Familienscreening in Abhängigkeit vom Ergebnis der molekularen Diagnostik bei dem operierten Patienten.
Keimbahnmutation bei dem Patienten nachgewiesen:
Molekulare Diagnostik bei allen Familienmitgliedern.
Familienmitglieder ohne Keimbahnmutation:
Keine weitere Überwachung. Karzinomrisiko entspricht der Normalbevölkerung.
Familienmitglieder mit Keimbahnmutation:
Aufnahme in das Überwachungsprogramm für HNPCC-Risikogruppe.
Keimbahnmutation bei dem Patienten nicht nachgewiesen:
Aufnahme der Familienmitglieder in das Überwachungsprogramm für HNPCC-Risikogruppe.


Überwachungsprogramm für HNPCC-Risikogruppe

Organ

Untersuchung

untere Altersgrenze

Intervall (Jahre)

Kolon

Koloskopie

20-25

2*

Endometrium und Ovarien

Gynäkologische Untersuchung, transvaginale Sonographie, CA-125

30-35

1-2

Magen**

Gastroskopie

30-35

1-2

Harntrakt**

Sonographie, Urinstatus

30-35

1-2

*einjähriges Intervall ab dem 40. Lebensjahr; ** nur bei Auftreten in der Familie

Bei Nachweis von Kolonpolypen:
Polypektomie.
Bei Nachweis eines Kolonkarzinoms:
Resektion entsprechend den unter 13.2.4 angegebenen Regeln.


13.2.8.3.2 Postoperative Chemotherapie

Das endgültige Therapieprotokoll wird von der behandelnden Einrichtung festgelegt.


13.2.8.3.3 Nachsorge

Eine systematische Nachsorge durch die Chirurgische Klinik erfolgt nur bei Patienten, die an Studien teilnehmen.

Die Nachsorge von Patienten, die nicht an klinischen Studien teilnehmen, erfolgt unter der Regie des behandelnden (Haus-)Arztes bzw. bei Patienten mit adjuvanter oder additiver Therapie unter der Regie der weiterbetreuenden Einrichtungen. Sie bestimmen die Nachsorgefrequenz und -intensität. Die von ihnen erhobenen Befunde sind zur eigenen Qualitätskontrolle in regelmäßigen Abständen entsprechend dem eigenen Konzept der individuellen risikoadaptierten Nachsorge durch die koloproktologische Sprechstunde abzufragen und zu dokumentieren. Die Durchführung zusätzlicher Untersuchungen ist nur in Absprache mit dem behandelnden Arzt gestattet.

Jeder Patient soll bei Verdacht auf Tumorrückfall in der Kolon-Rektum-Anus-Sprechstunde vorgestellt werden.


13.2.8.3.4 Empfehlung zur individuellen risikoadaptierten Nachsorge

Patienten, bei denen keine onkologische Therapie indiziert ist

Bei Patienten, bei denen auf Grund ihres Allgemeinzustands bzw. der fortgeschrittenen Ausbreitung ihres Karzinoms eine onkologische Therapie nicht indiziert ist, erfolgt keine systematische Nachsorge, sondern die symptomorientierte Betreuung durch den behandelnden Arzt bzw. auf dessen Wunsch durch die Chirurgische Klinik.


Patienten mit Kolonkarzinom im Stadium I UICC

Untersuchung

Monate

6

12

18

24

36

48

60

Anamnese, körperliche Untersuchung

     

+

   

+

Koloskopie*

+**

   

+

   

+

* 3 Monate postoperativ, wenn präoperativ Abklärung des gesamten Kolons nicht möglich. Nach dem 5. Jahr alle 3 Jahre Koloskopie.
** nach endoskopischer Abtragung.


Patienten mit Kolonkarzinom im Stadium II-III UICC

Untersuchung

Monate

6

12

18

24

36

48

60

Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA

+

+

+

+

+

+

+

Abdomen-Sonographie

+

+

+

+

+

+

+

Röntgen-Thorax in 2 Ebenen

 

+

 

+

+

 

+

Koloskopie*

     

+

   

+

* 3 Monate postoperativ, wenn präoperativ Abklärung des gesamten Kolons nicht möglich. Nach dem 5. Jahr alle 3 Jahre Koloskopie. HNPCC ohne subtotale Kolektomie: 2 jährlich Koloskopie, wenn kein Adenom-Nachweis in der Voruntersuchung. HNPCC nach subtotaler Kolektomie: alle 2 Jahre Rektoskopie.

CT - Abdomen befundorientiert (z.B. bei unklarem Sonographiebefund, CEA-Anstieg).