14.2 Leitlinien

Stand: 22.09.1999

 
14.2.1 Präoperative Diagnostik

Allgemein:

Aufnahmeuntersuchungen (siehe Kapitel 2.1).
Prokto-, Rektoskopie durch den Operateur oder den Stationsarzt.
Pankoloskopie
oder
Kolonkontrasteinlauf.
Sonographie des Abdomens.


Speziell:

Rektumprolaps

Manometrie des Kontinenzorgans.


Rektumpolyp

Histologie.
Endorektale Sonographie.


Karzinom

CEA.
Histologie.
Rektodigitale Untersuchung mit Angabe des klinischen Stadiums nach Mason durch den Operateur bei tiefen Tumoren.
Endorektale Sonographie.

Bei zu erwartender koloanaler Anastomose:
Manometrie des Kontinenzorgans.
Bei Verdacht auf organüberschreitendes Karzinom oder Rezidiv:
Spiral-CT Abdomen.
Bei Verdacht auf Infiltration der Ureteren:
Ausscheidungsurogramm.
Nierenszintigraphie, bei evtl. Verlust einer Niere.


Bei Studienpatienten

Siehe Studienprotokoll.


 
14.2.2 Operationsvorbereitung

Präoperative Maßnahmen (siehe Kapitel 2.1).
Patientenaufklärung (siehe Kapitel 14.2.5).
Perioperative Antibiotika-Therapie (siehe Kapitel 2.3).
Präoperative Darmvorbereitung (siehe Kapitel 2.4).
Thromboseprophylaxe (siehe Kapitel 2.5).
Präoperative Physiotherapie.
Markierung des zur Stomaanlage geeigneten Hautareals.


Rektumkarzinom

Bei organüberschreitenden Tumoren mit Verdacht auf Infiltration des Ureters:
Schienung der Ureteren.
Bei Lokalrezidiven:
Schienung der Ureteren.


14.2.2.1 Präoperative (neoadjuvante) Radio- Chemotherapie

Karzinom im oberen Drittel des Rektums:
Es erfolgt keine präoperative Radio- Chemotherapie
Karzinom im mittleren und unteren Drittel des Rektums:
Bei endosonographischem oder computertomographischem Verdacht auf ein Karzinom im Stadium T3-4 NX M0:
Einleitung einer neoadjuvanten Chemo- Radiotherapie nach Rücksprache mit dem Hausarzt/ einweisenden Arzt durch die Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie.

Als Therapieschema wird empfohlen.

Strahlentherapie

Gesamtdosis

Fraktionierung

Bestrahlungsfeld

50-55 Gy

1,8 Gy

hintere Beckenhälfte von Deckplatte LWK 5 bis Beckenboden, 1 cm lateral der Linea terminalis

4-Felder-Box, individuell kollimierte Felder, Bestrahlung aller Felder täglich

5-Fluoruracil

5-Fluoruracil

1000 mg/m²

i.v.

24-h Infusion

Tag 1, 2, 3, 4, 5
1. Woche

Wiederholung 5. Bestrahlungswoche

Operationszeitpunkt: 4-6 Wochen nach Abschluss der Radiotherapie


 
14.2.3 Standardoperationen bei benignen Rektumerkrankungen

14.2.3.1 Generelles Vorgehen

Konventionelle (offene) und laparoskopische Operationen werden mit identischer Zielsetzung und in gleicher Ausdehnung in Abhängigkeit von den betroffenen Regionen des Rektums durchgeführt.

Elektive Eingriffe

Wenn keine Kontraindikationen gegen ein laparoskopisches Vorgehen sprechen, werden alle elektiven Eingriffe mit einer diagnostischen Laparoskopie begonnen.

Relative Kontraindikationen zur laparoskopischen Chirurgie:
Gravidität.
Kompensierte Herzinsuffizienz.
Angina pectoris.
Mittelgradige Ventilationsstörungen.
Übergewicht:
Frauen: (BMI >35).
Männer: (BMI >32).
Voroperationen im Operationsgebiet.
Koagulopathie (z.B. Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern bis weniger als 7 Tage vor der Operation).
Absolute Kontraindikationen zur laparoskopischen Chirurgie:
Dekompensierte Herzinsuffizienz.
Instabile Angina pectoris.
Z. n. Myokardinfarkt mit Ischämie in der Myokardszintigraphie.
Restriktive Ventilationsstörung (VD <1200 ml).
Obstruktive Ventilationsstörung (FEV1 <1000 ml).
Nicht ausgleichbare Blutgerinnungsstörungen.
Leberzirrhose (Child B und C).
Portale Hypertension mit ausgedehntem Umgehungskreislauf.

Erweist sich bei der diagnostischen Laparoskopie der Lokalbefund als laparoskopisch operabel, wird der Eingriff laparoskopisch fortgesetzt.

Bestehen Zweifel an der laparoskopischen Operabilität, wird die diagnostische Laparoskopie beendet und der Eingriff auf konventionelle Weise durchgeführt.

Kontraindikationen für eine laparoskopische Operation/Resektion:
Laparoskopisch nicht eindeutig zu identifizierende anatomische Strukturen.
Unmöglichkeit, den laparoskopischen Eingriff nicht in gleicher Weise wie konventionell durchzuführen.

Notfalleingriffe

Bei Notfalleingriffen ist das laparoskopische Vorgehen zur Zeit noch auf die frische (iatrogene) Perforation beschränkt.

 

14.2.3.2 Rektumprolaps

OI:  Rektumprolaps ohne (anamnestische Angabe einer) Obstipation.
SO: 
Laparoskopische Rektopexie.
Alternative:
Konventionelle Rektopexie.

OI: 

Rektumprolaps mit (anamnestischer Angabe einer) Obstipation.

SO: 

Laparoskopische Sigmaresektion mit Rektopexie.
Alternative:
Konventionelle Sigmaresektion mit Rektopexie.

SO

bei Kontraindikationen zur transabdominellen Operation und kleinem Prolaps:
Operation nach Delorme.

SO

bei Kontraindikationen zur transabdominellen Operation und großem Prolaps:
Perineale Resektion nach Altemeier.

 

14.2.3.3 Rektumpolyp

Jedes Adenom muss in toto abgetragen und histologisch untersucht werden.

OI:  Gestielter Polyp.
SO:  Endoskopische Abtragung mit Diathermieschlinge.
 
OI:  Breitbasig aufsitzender Polyp im anorektalen Übergang.
SO:  Konventionelle Abtragung.
 

OI: 

Breitbasig aufsitzender Polyp im Rektum bis in Höhe der peritonealen Umschlagfalte (9-13 cm) gelegen.

SO: 

Transanale endoskopische mikrochirurgische Operation (TEM).
 

OI: 

Breitbasig aufsitzender Polyp im Rektum oberhalb der peritonealen Umschlagfalte (9-13 cm) gelegen.

SO: 

Tiefe anteriore Rektumresektion.
 

OI: 

Unvollständig abgetragenes Adenom.

SO: 

TEM oder tiefe anteriore Rektumresektion je nach Höhenlokalisation.


 
14.2.4 Standardoperationen beim Rektumkarzinom

Als Rektumkarzinom wird jedes Adenokarzinom angesehen, dessen distales Ende bei der starren Rektoskopie 16 cm oder weniger von der Anokutanlinie entfernt ist.


14.2.4.1 Generelles Vorgehen

Konventionelle (offene) und laparoskopische Operationen werden mit identischer Zielsetzung und in gleicher, onkologisch begründeter Ausdehnung in Abhängigkeit von den betroffenen Regionen des Rektums durchgeführt.

Wenn keine Kontraindikationen gegen ein laparoskopisches Vorgehen sprechen, werden alle elektiven Eingriffe mit einer diagnostischen Laparoskopie begonnen.

Kontraindikationen:
Siehe 14.2.3.1.

Erweist sich bei der diagnostischen Laparoskopie der Lokalbefund als laparoskopisch operabel, wird der Eingriff laparoskopisch fortgesetzt.

Bestehen Zweifel an der laparoskopischen Operabilität, wird die diagnostische Laparoskopie beendet und der Eingriff auf konventionelle Weise durchgeführt.

Kontraindikationen für eine laparoskopische Resektion:
Tumordurchmesser >8 cm im CT.
Tumorstadium T4.
Resektabel erscheinende Metastasierung.
Laparoskopisch nicht eindeutig zu identifizierende anatomische Strukturen.
Unmöglichkeit, den laparoskopischen Eingriff nicht in gleicher Weise wie konventionell durchzuführen.


14.2.4.2 Klinische Stadieneinteilung nach Mason

Klinisches Stadium

Definition

Korrelation zur Tiefeninfiltration

CS I

Gut beweglich

Submukosa

CS II

Beweglich

Muscularis propria

CS III

Wenig beweglich

mäßig ausgedehnt periproktal

CS IV

Fixiert

ausgedehnt periproktal mit Infiltration der Umgebung

 

14.2.4.3 TNM-Klassifikation

T - Primärtumor

TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden.
T0 Kein Anhalt für Primärtumor.
Tis  Carcinoma in situ.
T1 Tumor infiltriert Submukosa.
T2 Tumor infiltriert Muscularis propria.
T3 Tumor infiltriert durch die Muscularis propria in die Subserosa oder in nicht-peritonealisiertes perikolisches oder perirektales Gewebe.
T4 Tumor perforiert das viszerale Peritoneum oder infiltriert direkt in andere Organe oder Strukturen.

Anmerkung:
Direkte Ausbreitung in T4 schließt auch die Infiltration anderer Segmente des Kolorektum auf dem Weg über die Serosa ein, z. B. die Infiltration des Zökums durch ein Rektumkarzinom.


N - Regionäre Lymphknoten

NX  Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden.
N0  Keine regionären Lymphknotenmetastasen.
N1  Metastasen in 1-3 regionären Lymphknoten.
N2  Metastasen in 4 oder mehr regionären Lymphknoten.

Anmerkung:
Ein mehr als 3 mm großes Tumorknötchen im perirektalen oder perikolischen Bindegewebe ohne histologischen Anhalt für Reste eines Lymphknotens wird in der N-Kategorie als regionäre Lymphknotenmetastase klassifiziert. Ein Tumorknötchen bis 3 mm Größe wird in der T-Kategorie als diskontinuierliche Ausbreitung , d.h. T3, klassifiziert.

Die Lymphknoten entlang der benannten Gefäßstämme (Abb. 14.1.3) sind entsprechend der Lokalisation des Karzinoms folgende:
A. rectalis superior, A. mesenterica inferior, A. iliaca interna.

Lymphknotenmetastasen außerhalb der für die einzelnen Regionen benannten Gefäßstämme werden als M1 (LYM) klassifiziert.


M - Fernmetastasen

MX  Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden.
M0  Keine Fernmetastasen.
M1  Fernmetastasen.

Unterteilung:

Lunge: PUL, Knochen: OSS, Leber: HEP, Hirn: BRA, Lymphknoten: LYM, Knochenmark: MAR, Pleura: PLE, Peritoneum: PER, Nebennieren: ADR, Haut: SKI, andere Organe: OTH.

 

14.2.4.4 pTNM: Pathologische Klassifikation

Die pT-, pN- und pM-Kategorien entsprechen den T-, N- und M-Kategorien.

pN0 Regionäre Lymphadenektomie und histologische Untersuchung von 12 oder mehr Lymphknoten.

 

14.2.4.5 Stadiengruppierung

Stadium 0 

Tis  N0 M0

Stadium I

T1 N0 M0
  T2 N0 M0
Stadium II T3 N0 M0
  T4 N0 M0
Stadium III  jedes T N1-2 M0
Stadium IV  jedes T jedes N M1

 

14.2.4.6 Histopathologisches Grading

GX Der Grad der Differenzierung kann nicht bestimmt werden.
G1 Gut differenziert.
G2 Mäßig differenziert.
G3 Gering differenziert.
G4 Undifferenziert.

 

14.2.4.7 "low risk/high risk"-Karzinome

low risk-Karzinom:
Postoperatives TNM-Stadium T1-2, N0, M0 bei mindestens 12 untersuchten Lymphknoten.
Grading 1-2.
high risk-Karzinom:
Tumoreröffnung während der Resektion.
Postoperatives Tumorstadium II-IV.
Grading 3-4.
Pathohistologisch: Gefäßinvasion durch das Karzinom.

 

14.2.4.8 R-Klassifikation

R0 Kein Residualtumor.
R1 Mikroskopischer Residualtumor.
R2 Makroskopischer Residualtumor.

 

14.2.4.9 Resektionen mit kurativer Zielsetzung

Das Ziel ist die R0-Resektion bei:

OI:  Karzinom des oberen Rektumdrittels im Stadium T1-3, N0-3, M0.
SO: 

Tiefe anteriore Rektumresektion, Deszendorektostomie.
(Ausmaß der Resektion: Vom Übergang des Colon descendens in das Sigma bis zum mittleren Drittel des Rektums, mindestens jedoch 5 cm distal des aboralen Tumorrandes. Systematische regionäre Lymphadenektomie im Bereich der stammnah ligierten A. mesenterica inferior. Durchtrennung des Mesorektums.)

   

OI: 

Karzinom des mittleren Rektumdrittels im Stadium T1-3, N0-3, M0.

SO: 

Tiefe anteriore Rektumresektion mit totaler Exzision des Mesorektums, Deszendorektostomie, Kolon-J-Pouch, Deviationsileostoma.
(Ausmaß der Resektion: Vom Übergang des Colon descendens in das Sigma bis zum unteren Drittel des Rektums, mindestens jedoch makroskopisch 1 cm distal des mittels Schnellschnitt pathohistologisch untersuchten aboralen Tumorrandes. Systematische regionäre Lymphadenektomie im Bereich der stammnah ligierten A. mesenterica inferior. Totale Exzision des Mesorektums.)

   
OI:  Karzinome des unteren Rektumdrittels im Stadium T1-3, N0-3, M0,
  die bei der präoperativen Proktorektoskopie oder Endosonographie bis in Höhe der Linea dentata reichen.
die bei der präoperativen Proktorektoskopie und Endosonographie kranial der Linea dentata gelegen sind, bei denen nach vollständiger intraoperativer Mobilisation nach Absetzen des Rektums pathohistologisch (Schnellschnittuntersuchung) kein ausreichender Sicherheitsabstand (1 cm) erreicht werden kann.
SO:  Laparoskopische abdominoperineale Rektumamputation, Kolostoma.
 
Alternativen:
Konventionelle abdominoperineale Rektumamputation.
Konventionelle abdominoperineale Rektumamputation mit Sphinkterrekonstruktion durch dynamische Gracilis-Plastik und temporärem Deviationsileostoma.
(Ausmaß der Resektion: Vom Übergang des Colon descendens in das Sigma bis zur Linea anocutanea. Systematische regionäre Lymphadenektomie im Bereich der stammnah ligierten A. mesenterica inferior.)

   
OI:  Karzinom des unteren Rektumdrittels, kranial der Linea dentata, bei denen nach vollständiger intraoperativer Mobilisation des Rektums pathohistologisch nachgewiesen ein ausreichender Sicherheitsabstand (1cm) gewonnen werden kann.
SO: 

Tiefe anteriore Rektumresektion mit totaler Exzision des Mesorektums, Deszendoanostomie, Kolon-J-Pouch, Deviationsileostoma.
(Ausmaß der Resektion: Vom Übergang des Colon descendens in das Sigma bis zur Linea dentata. Systematische regionäre Lymphadenektomie im Bereich der stammnah ligierten A. mesenterica inferior.)

   
OI:  Karzinom im Stadium T4 oder mit lokalisierter Peritonealkarzinose (M1[PER]).
SO:  Resektion nach den oben angegebenen Prinzipien mit situationsabhängiger Erweiterung auf Nachbarorgane oder Peritoneum.
   

OI:

Karzinom im Stadium IV mit resezierbaren synchronen Lebermetastasen.
SO:  Resektion nach den oben angegebenen Prinzipien mit gleichzeitiger oder zweizeitiger Leberresektion in Abhängigkeit von dem zu erwartenden Ausmaß der Leberresektion und dem Allgemeinzustand des Patienten (siehe Kapitel 16).
   
OI: 

Karzinom im Stadium IV mit resezierbaren synchronen Lungenmetastasen.

SO:  Resektion nach den oben angegebenen Prinzipien mit zweizeitiger Lungenresektion (siehe Kapitel 5).
   

OI: 

Karzinom im Stadium T1, N0, M0 mit niedrigem Malignitätsgrad (G1-2) im mittleren und unteren Rektum bei maximaler Tumorgröße von 3 cm nach intensiver Aufklärung des Patienten.

SO:  Vollwandexzision durch transanale endoskopische Mikrochirurgie (TEM).

Ändert sich nach der endgültigen Aufarbeitung des Resektats der pathohistologische Befund in >T1 oder >G2, erfolgt nach Absprache mit dem Patienten und in Abhängigkeit von dessen Alter und Allgemeinzustand entweder die Resektion oder eine Radio-Chemotherapie.

 

14.2.4.10 Resektionen mit palliativer Zielsetzung

Das Ziel ist die Resektion (R2) des Primärtumors zur Prävention von Komplikationen bei Karzinomen mit ausgedehnter Leber- oder Peritonealkarzinose.

OI:  Nicht kurativ resezierbares Karzinom des oberen und mittleren Rektumdrittels bei Patienten in gutem Allgemeinzustand.
SO: 

Tiefe anteriore Rektumresektion.
(Ausmaß der Resektion: Von 10 cm oral des oralen Tumorrandes bis zum Beginn des unteren Drittels des Rektums, mindestens jedoch 1cm distal des aboralen Tumorrandes.)

   
OI: 

Nicht kurativ resezierbares Karzinom des unteren Rektumdrittels bei Patienten in gutem Allgemeinzustand auf ausdrücklichen Wunsch und nach intensiver Aufklärung.

SO: 

Abdomino-perineale Rektumexzision.


14.2.4.11 Palliativmaßnahmen

OI: 

Nicht kurativ resezierbares Karzinom des Rektums bei Patienten mit hohem Operationsrisiko, symptomatischer Stenose und erhaltener Kontinenz.

SO: 

Abtragung des intraluminär wachsenden Karzinoms durch TEM oder Laser.

   

OI: 

Nicht kurativ resezierbares Karzinom des Rektums bei Patienten mit hohem Operationsrisiko, symptomatischer Stenose und Inkontinenz.

SO: 

Kolostoma.


14.2.4.12 Notfalleingriffe

Ileus wegen Karzinom

In Abhängigkeit der Ileussymptomatik wird zuerst der Versuch unternommen, durch Laser das Lumen des Rektums wieder zu eröffnen. Gelingt dies, entspricht das weitere Vorgehen nach einer kurzen Erholungsphase des Patienten dem bei einer Elektivoperation.

Erweist sich die Wiederherstellung der Passage als unmöglich oder zwingt die Ileussymptomatik zur Laparatomie, wird eine Standardresektion angestrebt.

OI:  Ileus bei kurativ resezierbarem Rektumkarzinom ohne ileusbedingte Schädigung des Kolons bei Patienten in gutem Allgemeinzustand.
SO: 
Standardresektion entsprechend der Karzinomlokalisation und Ausdehnung (siehe 14.2.4.9) mit obligatem Deviationsileostoma.
Alternative:
Anlage eines doppelläufigen Stoma am Sigma.
Standardresektion entsprechend der Karzinomlokalisation und Ausdehnung (siehe 14.2.4.9) in zweiter Sitzung.
   

OI: 

Ileus bei kurativ resezierbarem Rektumkarzinom mit ileusbedingter Schädigung des Kolons bei Patienten in gutem Allgemeinzustand.

SO: 

Anlage eines doppelläufigen Stoma am Sigma.
Standardresektion entsprechend der Karzinomlokalisation und Ausdehnung (siehe 14.2.4.9) in zweiter Sitzung.

   

OI: 

Ileus bei nicht kurativ resezierbarem Rektumkarzinom
oder
bei Patienten in sehr schlechtem Allgemeinzustand.

SO: 

Doppelläufiges Kolostoma.


Karzinomperforation

Das Vorgehen hängt von der Länge des Zeitintervalls zwischen Diagnose und Perforation, der Ausdehnung und Schwere der Peritonitis sowie dem Allgemeinzustand des Patienten ab. Immer sollte eine Standardresektion angestrebt werden.
Alternativen:
Proximale Ausleitung und distaler Blindverschluss (Operation nach Hartmann).
Situationsabhängig:
mit oder ohne Standardresektion.


Karzinomblutung

Bei der Diagnostik kann versucht werden, die Blutung durch Laserkoagulation zu stillen. Gelingt dies, erfolgt nach einer kurzen Erholungsphase der Standardeingriff.

Kann keine Blutstillung erreicht werden bzw. benötigt der Patient trotz vermeintlicher Blutstillung mehr als 2 Konserven pro 4 Stunden, ist nach Kreislaufstabilisierung der Standardeingriff angezeigt.

 

14.2.4.13 Eingriffe bei Lokalrezidiv oder Zweitkarzinom

Wurde der Patient bei der Erstbehandlung des Karzinoms nicht prä- oder postoperativ einer Chemo und/oder Radiotherapie unterzogen, erfolgt seine Vorstellung in der Klinik für Strahlentherapie mit der Frage, ob eine präoperative Chemo- und/oder Radiotherapie angezeigt ist.

Palliative und kurative Eingriffe erfolgen nach den gleichen Grundsätzen wie bei einem Erstkarzinom.

Erweiterte Rezidivresektionen (Exenteratio pelvis, Sakrumresektion) sind keine Standardoperationen. Ihre Indikation ist im Einzelfall zu klären. Generell sind sie nur sinnvoll, wenn keine weitere Tumormanifestation erkennbar ist.

 

14.2.4.14 Metachrone Lebermetastasen

Die Resektion von metachronen Lebermetastasen ist sinnvoll. Spezielle Indikation und Technik siehe Kapitel 16.

 

14.2.4.15 Metachrone Lungenmetastasen

Die Resektion von metachronen Lungenmetastasen ist sinnvoll. Spezielle Indikation und Technik siehe Kapitel 5.


 
14.2.5 Aufklärung

Generelle Regel: siehe Kapitel 2.2.
Im Aufklärungsgespräch zu besprechen und im Aufklärungsbogen zu dokumentieren sind:

Allgemeine Komplikationsmöglichkeiten:

Allgemeine Komplikationsmöglichkeiten bei Eingriffen in der Bauchhöhle:

Ausweitung des Eingriffs

Genehmigung zur Ausweitung des Eingriffs auf Nachbarorgane entsprechend dem intraoperativen Befund einholen. Einschränkung des Patienten, der Patientin exakt definieren.

Hinweis auf Fremdmaterial

Der Patient ist auf die Möglichkeit hinzuweisen, dass in das Operationsgebiet eventuell Fremdmaterialien (Metall, Kunststoff) eingebracht werden, die auf einer Röntgenaufnahme sichtbar sind.


Zusätzlich bei:

Laparoskopischen Eingriffen

Eingriffen mit Eröffnung des Kolons und/oder Rektums

Naht- oder Anastomosenheilungsstörung, Nahtbruch, Leck, Fistel, Einengung im Nahtbereich (Anastomosenstenose) mit der Notwendigkeit zur Dehnungsbehandlung oder plastischen Erweiterung, Infektion im Operationsgebiet.

Rektumprolaps

Keine Verbesserung der Kontinenz, Fortbestehen der Obstipation.

Rektumpolyp

Eventuell Nachresektion, wenn die histologische Aufarbeitung ein Karzinom ergibt.

Pouchbildung

Pouchitis, häufige Stuhlfrequenz, temporäre oder ständige Stuhlinkontinenz.

Stomaanlage

Durchblutungsstörung, Stenose, Bauchwandbruch neben dem Stoma (parastomale Hernie).

Sigmaresektion, Rektumresektion, Rektumexzision

Störung der Sexualfunktion und Blasenfunktion.

Tumoroperation


 
14.2.6 Generelle Operationstaktik

14.2.6.1 Laparoskopische Rektopexie

Pneumoperitoneum, 5 Trokare.
Diagnostische Laparoskopie.
Laterales Mobilisieren des Sigmas mit Darstellen des linken Ureters.
Mediales Mobilisieren entlang des Hauptgefäßstammes unter Schonung des Plexus.
Dorsales Mobilisieren des Rektums bis zum Beckenboden.
Laterales Mobilisieren des Rektums ohne Durchtrennen der Paraproktien.
Wenn notwendig: anteriore Dissektion.
Fixieren des mobilisierten Rektums am Promontorium mit 4 Nähten.

 

14.2.6.2 Konventionelle Rektopexie

Laterales Mobilisieren des Sigmas mit Darstellen des linken Ureters.
Mediales Mobilisieren entlang des Hauptgefäßstammes unter Schonung des Plexus.
Dorsales Mobilisieren des Rektums bis zum Beckenboden.
Laterales Mobilisieren des Rektums ohne Durchtrennen der Paraproktien.
Fixieren des mobilisierten Rektums am Promontorium mit 4 Nähten.

 

14.2.6.3 Laparoskopische Sigmaresektion mit Rektopexie

Pneumoperitoneum, 5-6 Trokare.
Diagnostische Laparoskopie.
Mediales Präparieren der A. mesenterica inferior und periphere Ligatur.
Laterales Mobilisieren des linken Hemikolons.
Durchtrennen des Mesokolons und Colon descendens.
Partielles Mobilisieren der linken Flexur.
Mobilisieren des Rektums bis zum Beckenboden.
Durchtrennen des Mesorektums und Rektums im oberen Drittel.
Entfernen des Resektats über eine Minilaparotomie.
Fixieren des mobilisierten Rektums am Promontorium mit 4 Nähten.
Klammernahtanastomose in Double-stapling-Technik.

 

14.2.6.4 Konventionelle Sigmaresektion mit Rektopexie

Laterales Mobilisieren des Sigmas mit Darstellen des linken Ureters.
Mediales Mobilisieren entlang des Hauptgefäßstammes unter Schonung des Plexus.
Durchtrennen des Darms und des Mesokolons des Sigmas entlang der proximalen Resektionslinie mit peripherer Ligatur der A. mesenterica inferior.
Dorsales Mobilisieren des Rektums bis zum Beckenboden.
Laterales Mobilisieren des Rektums ohne Durchtrennen der Paraproktien.
Wenn notwendig: anteriore Dissektion.
Festlegen der distalen Resektionslinie.
Resektion.
Klammernahtanastomose in Double-stapling-Technik.
Fixieren des mobilisierten Rektums am Promontorium mit 4 Nähten.

 

14.2.6.5 Operation nach Delorme

Zirkuläre Inzision der Mukosa.
Präparation entlang der Submukosa.
Plikation der Darmwand.
Naht der Mukosa.

 

14.2.6.6 Perineale Resektion nach Altemeier

Zirkuläres Durchtrennen des Rektums.
Zirkuläres Mobilisieren des Rektums.
Hervorluxieren und Durchtrennen.
Kolo-anale Anastomose.

 

14.2.6.7 Konventionelle Polypenabtragung

Unterspritzung.
Markieren der Resektionslinie mit Koagulation.
Submuköses Mobilisieren.
Resektion und Blutstillung.
Eventuell Naht der Mukosa.

 

14.2.6.8 Transanale endoskopische mikrochirurgische Operation (TEM)

Markieren der Resektionslinie mit Koagulation.
Submuköses Mobilisieren.
Resektion und Blutstillung.
Naht der Mukosa.

 

14.2.6.9 Tiefe anteriore Resektion, Deszendorektostomie

Klinisches Tumorstaging.
Sonographie der Leber.
Ggf. bioptische Sicherung oder Resektion von Lebermetastasen.
Zentrales Unterbinden von A. und V. mesenterica inferior.
Lösen des Colon descendens und Colon sigmoideum aus den retroperitonealen Verklebungen.
Durchtrennen des Darms am Übergang vom Sigma zum Colon descendens.
Ablösen des Rektums dorsal vom Os sacrum an der Grenzlamelle.
Durchtrennen der seitlichen Aufhängungen des Rektums (Paraproktien).
Ablösen des Rektums ventral an der Denonvillier- Faszie.
Zirkuläres Mobilisieren des Rektums bis zum mittleren Drittel bzw. bis 5 cm distal des aboralen Tumorrandes.
Durchtrennen des Mesorektums.
Durchtrennen des Rektums.
Mobilisieren der linken Flexur und gegebenenfalls des linken Colon transversum.
Maschinelle Anastomose des Rektums mit dem Colon descendens.

 

14.2.6.10 Laparoskopische anteriore Rektumresektion, Deszendorektostomie

Pneumoperitoneum, 5 Trokare.
Diagnostische Laparoskopie.
Mediales Präparieren der A. mesenterica inferior und proximale Ligatur.
Laterales Mobilisieren des linken Hemikolons.
Durchtrennen des Mesokolons und Colon descendens.
Mobilisieren der linken Flexur.
Mobilisieren bis ins untere Rektum.
Durchtrennen des Mesorektums und Rektums.
Entfernen des Resektats über eine Minilaparotomie.
Anlegen einer zirkulären Klammernahtanastomose in Double-stapling-Technik.

 

14.2.6.11 Tiefe anteriore Rektumresektion mit totaler Exzision des Mesorektums, Deszendorektostomie, Kolon-J-Pouch, Deviationsileostoma

Klinisches Tumorstaging.
Sonographie der Leber.
Ggf. bioptische Sicherung oder Resektion von Lebermetastasen.
Zentrales Unterbinden von A. und V. mesenterica inferior.
Lösen des Colon descendens und Colon sigmoideum aus den retroperitonealen Verklebungen.
Durchtrennen des Darms am Übergang vom Sigma zum Colon descendens.
Ablösen des Rektums dorsal vom Os sacrum an der Grenzlamelle.
Durchtrennen der seitlichen Aufhängungen des Rektum (Paraproktien).
Ablösen des Rektums ventral an der Denonvillier-Faszie.
Zirkuläres Mobilisieren des Rektums bis zum Beckenboden.
Durchtrennen des Rektums.
Mobilisieren der linken Flexur und gegebenenfalls des linken Colon transversum.
Bilden eines Kolon-J-Pouch.
Maschinelle pouch-anale Anastomose.
Anlegen der Öffnung für das Deviationsileostoma.
Verschließen der Bauchdecken.
Anlegen eines prominenten Deviationsileostomas.

 

14.2.6.12 Abdomino-perineale Rektumexzision, Kolostoma

Abdominaler Akt:

Klinisches Tumorstaging.
Sonographie der Leber.
Zentrales Unterbinden von A. und V. mesenterica inferior.
Lösen des Colon descendens und Colon sigmoideum aus den retroperitonealen Verklebungen.
Durchtrennen des Darms am Übergang vom Sigma zum Colon descendens.
Ablösen des Rektums dorsal vom Os sacrum an der Grenzlamelle.
Durchtrennen der seitlichen Aufhängungen des Rektums (Paraproktien).
Auslösen des Rektums ventral an der Denonvillier-Faszie.
Zirkuläres Mobilisieren des Rektums bis zum Beckenboden.
Durchreichen des Darms nach sakral.
Wenn möglich: Verschließen der Sakralhöhle durch eine Netzplombe.
Anlegen der Anus-praeter-Öffnung.
Bauchdeckenverschluss.
Anus-praeter-Anlage.


Perinealer Akt:

Umschneiden des Anus.
Durchtrennen der Beckenbodenmuskulatur dorsal in Richtung auf die Spitze des Os coccygeum, bis die abdominale Resektionsebene erreicht ist.
Erweitern der Inzision nach lateral.
Durchziehen des Sigma-Rektums von abdominal.
Durchtrennen der Beckenbodenmuskulatur ventral.
Entfernen des Resektats.
Adaptation der Ränder der Beckenbodenmuskulatur, falls möglich.

 

14.2.6.13 Laparoskopische abdomino-perineale Rektumexzision, Kolostoma

Abdominaler Akt:

Pneumoperitoneum, 5 Trokare.
Diagnostische Laparoskopie.
Mediale Inzision des Peritoneums mit Dissektion der A. mesenterica inferior, die proximal mit dem Klammernahtgerät durchtrennt wird.
Laterales Mobilisieren des Sigmas mit Darstellen des Ureters.
Durchtrennen des Mesokolons und Kolons entlang der proximalen Resektionslinie.
Zirkuläres Mobilisieren des Rektums bis zum Beckenboden.


Perinealer Akt:

Umschneiden des Anus.
Durchtrennen der Beckenbodenmuskulatur dorsal in Richtung auf die Spitze des Os coccygeum, bis die abdominale Resektionsebene erreicht ist.
Erweitern der Inzision nach lateral.
Durchziehen des Sigma-Rektums von abdominal.
Durchtrennen der Beckenbodenmuskulatur ventral.
Entfernen des Resektats.
Adaptation der Ränder der Beckenbodenmuskulatur, falls möglich.

 

14.2.6.14 Sphinkterrekonstruktion durch dynamische Grazilis-Plastik

Mediodorsale Inzision am rechten proximalen Oberschenkel mit Darstellen des M. gracilis.
Zweite distale Inzision und Anzügeln des Muskels.
Inzision über der Pes anserina und Durchtrennen der Grazilissehne.
Lokalisation des Gefäß-Nerven-Bündels durch Stimulation und ausreichende Mobilisation des M. gracilis.
Herstellen einer Muskelschlinge um das Kolon und Fixieren der Sehne an der Haut.
Implantation der Elektroden.
Subkutane Taschenbildung für den Schrittmacher.
Anschließen der Elektroden und Fixieren des Schrittmachers.


 
14.2.7 Postoperative Überwachung und Therapie

14.2.7.1 Überwachung

Überwachung nach Übernahme vom Operationssaal oder der Intensivstation und postoperative Überwachung nach Kapitel 2.1.

 

14.2.7.2 Chirurgische Therapie

Verbandskontrolle: täglich.
Thromboseprophylaxe: siehe Kapitel 2.5.
Infusionstherapie und parenterale Ernährung: siehe Kapitel 2.7.
Schmerztherapie: siehe Kapitel 2.8.

Magensonde:
Am Morgen des 1. postoperativen Tages entfernen.
Mobilisation:
Am Abend des Operationstages bzw. der Extubation.
Orale Flüssigkeitsaufnahme und Kostaufbau:
Ab dem 1. postoperativen Tag nach Rücksprache mit dem Operateur.
Drainagen:
Entfernung am 1. postoperativen Tag nach Rücksprache mit dem Operateur.
Stoma:
Bei Stomaträgern wird zum frühestmöglichen Zeitpunkt die Beratung und praktische Anleitung des Patienten durch die Stomatherapeutin veranlasst.

 

14.2.7.3 Onkologische Therapie

14.2.7.3.1 Postoperative (adjuvante oder additive) Chemo- und/oder Radiotherapie

R0-Resektion eines "high-risk" Karzinoms ohne neoadjuvante Radio- Chemotherapie
oder
R1- oder R2-Resektion ohne neoadjuvante Radio- Chemotherapie
oder
nicht resezierende Eingriffe ohne neoadjuvante Radio- Chemotherapie:

Eine postoperative Chemo- Radiotherapie ist indiziert. Sie wird dem Patienten nach telefonischer Rücksprache mit dem Hausarzt/einweisenden Arzt angeboten. Ihre Durchführung erfolgt durch die Klinik für Strahlentherapie. Der Stationsarzt oder seine Vertretung vereinbart hierzu für den Patienten entweder eine konsiliarische Untersuchung oder den ersten Vorstellungstermin.

Als Therapieschema wird empfohlen:

5-Fluoruracil

Vor der Bestrahlung:
5-Fluoruracil

500 mg/m²

i.v.

Bolus

Tag 1, 2, 3, 4, 5

Wiederholung 5. Woche

Strahlentherapie

Linearbeschleuniger

Gesamtdosis

Fraktionierung

Bestrahlungsfeld

50,4 Gy

1,8 Gy / Tag

Tumor und regionale Lymphknoten
Mehrfeldertechnik

5-Fluoruracil

Während der ersten und letzten Woche der Bestrahlung:
5-Fluoruracil

4. und 6. Woche nach Ende der Bestrahlung:
5-Fluoruracil

500 mg/m²

 

 

450 mg/mm²

i.v.

 

 

i.v.

Bolus

 

 

Bolus

Tag 1, 2, 3

 

 

Tag 1, 2, 3, 4, 5

 

R1- oder R2-Resektion nach neoadjuvanter Radio- Chemotherapie
oder
nicht resezierende Eingriffe nach neoadjuvanter Radio- Chemotherapie:

Eine postoperative Chemotherapie ist indiziert. Sie wird dem Patienten nach telefonischer Rücksprache mit dem Hausarzt/einweisenden Arzt angeboten. Ihre Durchführung erfolgt auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes durch ihn selbst, die gastroenterologische Klinik oder einen niedergelassenen Onkologen. Der Stationsarzt oder seine Vertretung vereinbart hierzu für den Patienten entweder eine konsiliarische Untersuchung oder den ersten Vorstellungstermin.

Folgendes Therapieschema wird empfohlen:

5-Fluoruracil / Folinsäure

Folinsäure

5-Fluoruracil

20 mg/m²

425 mg/m²

i.v.

i.v.

Bolus

Bolus

Tag 1, 2, 3, 4, 5

Tag 1, 2, 3, 4, 5

Wiederholung Tag 29-36


Bei Ansprechen:

Durchführung von mindestens 6 Zyklen, maximal 1 Jahr.

Bei Tumorprogress:

Wöchentliche Hochdosisinfusion mit 5-Fluoruracil / Folinsäure
oder
Oxaliplatin / 5-Fluoruracil / Folinsäure.


 
14.2.8 Poststationäre Behandlung

14.2.8.1 Benigne Rektumerkrankungen

Eine Behandlung oder Nachsorge erfolgt durch die Kolon-Rektum-Anus-Sprechstunde der Chirurgischen Klinik nur auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes.

Bei Entlassung vor dem 9. postoperativen Tag erfolgt die Wundkontrolle sowie das Ziehen der Fäden nach telefonischer Rücksprache durch den Hausarzt/einweisenden Arzt.

Folgende Empfehlung ist im Arztbrief anzugeben:

Rektumprolaps

Ballaststoffreiche Kost, Stuhlregulation.

Rektumpolyp

Rektoskopien/Koloskopien in Abhängigkeit von der Art und Anzahl der Adenome.

 

14.2.8.2 Rektumkarzinom

14.2.8.2.1 Postoperative Chemo- und/oder Radiotherapie

Das Therapieprotokoll wird von der behandelnden Einrichtung festgelegt.

 

14.2.8.2.2 Nachsorge

Eine systematische Nachsorge durch die Chirurgische Klinik erfolgt nur bei Patienten, die an Studien teilnehmen.

Die Nachsorge von Patienten, die nicht an klinischen Studien teilnehmen, erfolgt unter der Regie des behandelnden (Haus-)Arztes bzw. bei Patienten mit adjuvanter oder additiver Therapie unter der Regie der weiterbetreuenden Einrichtungen. Sie bestimmen die Nachsorgefrequenz und -intensität. Die von ihnen erhobenen Befunde sind zur eigenen Qualitätskontrolle in regelmäßigen Abständen entsprechend dem eigenen Konzept der individuellen, risikoadaptierten Nachsorge durch die Kolon-Rektum-Anus-Sprechstunde abzufragen und zu dokumentieren. Die Durchführung zusätzlicher Untersuchungen ist nur in Absprache mit dem behandelnden Arzt gestattet.

Jeder Patient soll bei Verdacht auf Tumorrückfall in der chirurgischen koloproktologischen Sprechstunde vorgestellt werden.

 

14.2.8.2.2.1 Empfehlung zur individuellen risikoadaptierten Nachsorge

Patienten, bei denen keine onkologische Therapie indiziert ist

Bei Patienten, bei denen auf Grund ihres Allgemeinzustands bzw. der fortgeschrittenen Ausbreitung ihres Karzinoms eine onkologische Therapie nicht indiziert ist, erfolgt keine systematische Nachsorge, sondern die symptomorientierte Betreuung durch den behandelnden Arzt bzw. auf dessen Wunsch durch die Chirurgische Klinik.


Patienten mit Rektumkarzinom im Stadium I UICC

Untersuchung

Monate

6

12

18

24

36

48

60

Anamnese, körperliche Untersuchung

     

+

   

+

Koloskopie*

     

+

   

+

* 3 Monate postoperativ, wenn präoperativ Abklärung des gesamten Kolons nicht möglich.
Nach dem 5. Jahr alle 3 Jahre Koloskopie.


Patienten mit Rektumkarzinom nach lokaler Exzision

Untersuchung

Monate

6

12

18

24

36

48

60

Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA

+

+

+

+

+

+

+

Nach Rektumresektion: Rektoskopie oder Sigmoidoskopie, evtl. Endosonographie

+

+

+

       

Koloskopie*

     

+

   

+

* 3 Monate postoperativ, wenn präoperativ Abklärung des gesamten Kolons nicht möglich.
Nach dem 5. Jahr alle 3 Jahre Koloskopie.


Patienten mit Rektumkarzinom und Rektosigmoidkarzinom im Stadium II + III UICC

Untersuchung

Monate

6

12

18

24

36

48

60

Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA

+

+

+

+

+

+

+

Abdomen-Sonographie

+

+

+

+

+

+

+

Röntgen-Thorax (in 2 Ebenen)

 

+

 

+

+

 

+

Nach Rektumresektion: Rektoskopie oder Sigmoidoskopie, evtl. Endosonographie

+

+

+

 

+*

+*

 

Koloskopie**

     

+

   

+

CT-Becken

3 Monate nach Abschluss der tumorspezifischen Therapie (Operation) bzw. adjuvanter Strahlen-/Chemotherapie

* Nach adjuvanter Strahlen-/Chemotherapie wegen verzögert auftretender Lokalrezidive.

** 3 Monate postoperativ, wenn präoperativ Abklärung des gesamten Kolons nicht möglich.
Nach dem 5. Jahr alle 3 Jahre Koloskopie.