16.2 Leitlinien

Stand: 22.09.1999

 
16.2.1 Präoperative Diagnostik

Allgemein:

Aufnahmeuntersuchungen (siehe Kapitel 2.1).

Zusätzliche Labordiagostik:
alkalische Phosphatase, g-GT, Cholinesterase, Bilirubin direkt, Fibrinogen, AT III.
Fakultativ (bei Verdacht auf Blutgerinnungsstörung):
Gerinnungsfaktoren, transfusionsmedizinisches Konsil.
Sonographie: Abdomen.
Biphasisches Spiral-CT: Abdomen.

Speziell:

Ikterus mit sonographisch oder computertomographisch nachgewiesener Erweiterung der intrahepatischen Gallengänge
ERC oder PTC, je nach Lokalisation der Abflussbehinderung.
Fakultativ: MRCP

Leberzirrhose

Bestimmung des CHILD-PUGH-Stadiums.

CHILD-PUGH-Stadium A        5-6 Punkte.
CHILD-PUGH-Stadium B        7-9 Punkte.
CHILD-PUGH-Stadium C    10-15 Punkte.

Befund

1 Punkt

2 Punkte

3 Punkte

Albumin (g/l) >35 30-35 <30
Bilirubin (µmol/l) <35 35-50 >50
Quick (%) >70 40-70 <40
Aszites fehlt gering ausgeprägt
Enzephalopathie* keine Stadium I + II Stadium III + IV

*Enzephalopathie nach Tray, Burns und Saunders

Stadium I: Prodromalstadium.
Stadium II: Beginnendes Koma.
Stadium III: Stupor.
Stadium IV: Tiefes Koma.

Lidocain-Test (Bestimmung des Metaboliten Methylethylglycylxilidid) bei geplanter Resektion.

Leberzysten

Keine zusätzliche Diagnostik.

Echinokokkose

ELISA.

Leberabszess

ELISA.
Sonographie- oder CT-gestützte Punktion zur mikrobiologischen Untersuchung mit parasitologischer Aufarbeitung (letzte Portion des Aspirats).

Benigne Lebertumoren

Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT).

Maligne Lebertumoren

Beurteilung des Primärtumors:

Tumor-Marker: Alpha-Fetoprotein.
MRT.
Leberbiopsie (Sonographie-, CT-gestützt) mit Histologie.

Aszites:

Punktion mit zytologischer Analyse.

Verdacht auf Infiltration von Nachbarstrukturen oder Peritonealkarzinose:

Diagnostische Laparoskopie mit Biopsie, laparoskopische Sonographie.

Ausschluss von Fernmetastasen:

Spiral-CT Thorax.

Chirurgische Anatomie:

bei erweiterten Resektionen:

Zöliakographie, Splenoportographie.

Lebermetastasen

Organspezifische Überprüfung, ob der Primärtumor radikal entfernt wurde.
Tumor-Marker: entsprechend Primärtumor.
MRT.
Leberbiopsie (Sonographie-, CT-gestützt) mit Histologie.
Octreoscan (nur bei Lebermetastasen endokriner Tumoren).

Bei Studienpatienten

Siehe entsprechendes Studienprotokoll.


 
16.2.2 Operationsvorbereitung

Präoperative Maßnahmen (siehe Kapitel 2.1).
Patientenaufklärung (siehe 16.2.3).
Perioperative Antibiotika-Therapie (siehe Kapitel 2.3).
Präoperative Darmvorbereitung (siehe Kapitel 2.4).
Thromboseprophylaxe (siehe Kapitel 2.5).
Präoperative Physiotherapie.

Ikterus mit Erweiterung der intrahepatischen Gallengänge

Endoskopische oder transhepatische Galleableitung bei beeinträchtigter Leberfunktion.


16.2.2.1 Präoperative (neoadjuvante) Chemo- und/oder Strahlentherapie

Eine präoperative Chemo- und/oder Strahlentherapie ist nur im Rahmen von Therapiestudien indiziert.

"high risk"-Karzinom

Präoperative Chemoembolisation:
Patienten mit grenzwertig resektablen Karzinomen werden dem Institut für Interventionelle und Diagnostische Radiologie zur präoperative Chemoembolisation überwiesen. Im Anschluss an die Chemoembolisation und ein Restaging fällt die Entscheidung, ob eine Resektion sinnvoll ist.


 
16.2.3 Standardoperationen bei benignen Lebererkrankungen

16.2.3.1 Leberzysten

OI:  Leberzyste mit durch Druck oder Verdrängung hervorgerufener Symptomatik.
SO:  Laparoskopische Zystenentdachung.

Relative Kontraindikationen zur laparoskopischen Chirurgie:

Gravidität.
Kompensierte Herzinsuffizienz.
Angina pectoris.
Mittelgradige Ventilationsstörungen.
Übergewicht (BMI >35).
Voroperationen im Operationsgebiet.
Koagulopathie (z.B. Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern bis weniger als 7 Tage vor der Operation).

Absolute Kontraindikationen zur laparoskopischen Chirurgie:

Dekompensierte Herzinsuffizienz.
Instabile Angina pectoris.
Z.n. Myokardinfarkt mit Ischämie in der Myokardszintigraphie.
Restriktive Ventilationsstörung (VD <1200 ml).
Obstruktive Ventilationsstörung (FEV1 <1000 ml).
Nicht ausgleichbare Blutgerinnungsstörungen.
Leberzirrhose (Child B und C).
Portale Hypertension mit ausgedehntem Umgehungskreislauf.

SO bei Vorliegen von Kontraindikationen zur laparoskopischen Zystenentdachung:
Konventionelle Zystenentdachung.

SO bei beginnendem Leberversagen:
Lebertransplantation.


16.2.3.2 Echinokokkose

16.2.3.2.1 Echinococcus granulosus, unilocularis

OI:  Zyste(n) des Echinococcus granulosus, unilocularis.
SO:  Hydatektomie und Spülung mit Betaisodona-Lösung.
Alternativen:

Perizystektomie.
Segmentorientierte Leberteilresektion.


16.2.3.2.2 Echinococcus alveolaris, multilocularis

OI:  Echinococcus alveolaris, multilocularis.
SO:  Segmentorientierte Leberteilresektion.


16.2.3.3 Leberabszess

16.2.3.3.1 Amöbenabszess

Medikamentöse Therapie (Metronidazol 1,5 g/Tag).
Bei Versagen zusätzlich:

Perkutane Sonographie- oder CT-gestützte Drainage und Spülung mit Betaisodona-Lösung.
OI:  Amöbenabszess nach Versagen medikamentöser und interventioneller Therapie.
SO:  Operative Abszessausräumung, Spülung mit Betaisodona-Lösung, Drainage und Einlegen einer Netzplombe.


16.2.3.3.2 Pyogener Leberabszess

Medikamentöse Therapie (Cephalosporin der 3. Generation bis zur Keimbestimmung, dann Antibiose nach Antibiogramm).
Bei Versagen zusätzlich:

Perkutane Sonographie- oder CT-gestützte Drainage mit Spülung mit Betaisodona-Lösung.

OI:  Pyogener Leberabszess nach Versagen medikamentöser und interventioneller Therapie.
SO:  Operative Abszessausräumung, Spülung mit Betaisodona-Lösung, Drainage und Einlegen einer Netzplombe.


16.2.3.4 Benigne Lebertumoren

16.2.3.4.1 Pathohistologische Klassifikation benigner Lebertumoren

Epitheltumoren:

Leberzelladenom.
Fokal-noduläre Hyperplasie (FNH).
Gallengangsadenom.
Biliäres Zystadenom.
Hamartom.

Mesodermale Tumoren:

Kavernöses Hämangiom.
Mesenchymales Hamartom.

Gemischte Tumoren:

Teratom.

Wesentliche klinische Bedeutung haben nur die fokal-noduläre Hyperplasie (FNH), das kavernöse Hämangiom und das Leberzelladenom.


16.2.3.4.2 Follikuläre noduläre Hyperplasie, kavernöses Hämangiom

OI:  Größenzunahme, durch Druck oder Verdrängung hervorgerufene Symptomatik, Karzinomverdacht.
SO:  Tumorausschälung.
Alternative:
Segmentorientierte Leberteilresektion.


16.2.3.4.3 Leberzelladenom

OI:  Karzinomverdacht.
SO:  Segmentorientierte Resektion.


 
16.2.4 Standardoperationen bei malignen Lebertumoren

16.2.4.1 Pathohistologische Klassifikation maligner Lebertumoren

Epitheltumoren:

Hepatozelluläres Karzinom.
Cholangiokarzinom.
Gemischtes Karzinom.
Cholangiozelluläres Karzinom.
Karzinoidtumor.
Squamöses Karzinom.
Hepatoblastom.

Mesodermale Tumoren:

Hämangioendotheliom.
Mesenchymon.
Andere Sarkome.

Gemischte maligne Tumoren:

Gemischte Lebertumoren.
Karzinosarkom.


16.2.4.2 TNM: Klinische Klassifikation

T - Primärtumor

TX  Primärtumor kann nicht beurteilt werden.
T0  Kein Anhalt für Primärtumor.
T1 Solitärer Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung, ohne Gefäßinvasion.
T2

Solitärer Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung, mit Gefäßinvasion
oder
multiple Tumoren begrenzt auf einen Lappen, keiner mehr als 2 cm in größter Ausdehnung, ohne Gefäßinvasion
oder
solitärer Tumor mehr als 2 cm in größter Ausdehnung, ohne Gefäßinvasion.

T3

Solitärer Tumor mehr als 2 cm in größter Ausdehnung, mit Gefäßinvasion
oder
multiple Tumoren begrenzt auf einen Lappen, keiner mehr als 2 cm in größter Ausdehnung, mit Gefäßinvasion
oder
multiple Tumoren begrenzt auf einen Lappen, einer davon mehr als 2 cm in größter Ausdehnung, mit oder ohne Gefäßinvasion.

T4

Multiple Tumoren in mehr als einem Lappen
oder Tumoren mit Befall eines größeren Astes der V. porta oder Vv. hepaticae;
oder Tumoren mit Invasion von Nachbarorganen, ausgenommen Gallenblase;
oder Tumoren mit Perforation des viszeralen Peritoneums.


Anmerkung: Zur Feststellung der T-Kategorien wird die Leber durch die Ebene zwischen Gallenblase und V. Cava inferior in 2 Lappen unterteilt.

N - Regionäre Lymphknoten

NX  Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden.
N0  Keine regionären Lymphknotenmetastasen.
N1  Regionäre Lymphknotenmetastasen.

Die regionären Lymphknoten sind die Lymphknoten am Leberhilus (d.h. im Lig. hepatoduodenale).

M - Fernmetastasen

MX  Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden.
M0  Keine Fernmetastasen.
M1  Fernmetastasen.

Unterteilung:
Lunge: PUL, Knochenmark: MAR, Knochen: OSS, Pleura: PLE, Leber: HEP, Peritoneum: PER, Hirn: BRA, Haut: SKI, Lymphknoten: LYM, andere Organe: OTH.


16.2.4.3 pTNM: Pathologische Klassifikation

Die pT-, pN- und pM-Kategorien entsprechen den T-, N-, M-Kategorien.

pN0  Regionäre Lymphadenektomie und histologische Untersuchung üblicherweise von 3 oder mehr Lymphknoten.


16.2.4.4 Stadiengruppierung

Stadium I  T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium IIIA T3 N0 M0
Stadium IIIB T1 N1 M0
  T2 N1 M0
  T3 N1 M0
Stadium IVA T4 jedes N M0
Stadium IVB jedes T jedes N M1


16.2.4.5 Histopathologisches Grading

GX  Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden.
G1  Gut differenziert.
G2  Mäßig differenziert.
G3  Schlecht differenziert.
G4  Undifferenziert.


16.2.4.6 R - Klassifikation

RX  Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden.
R0  Kein Residualtumor.
R1  Mikroskopischer Residualtumor.
R2 Makroskopischer Residualtumor.


16.2.4.7 "high risk"-Karzinome

Durchmesser: größer als 5 cm
Kapsel: keine
Lokalisation: multifokal
Gefäßinvasion:  ja


16.2.4.8 Resektionen mit kurativer Zielsetzung (R0)

Das Resektionsausmaß wird neben der Tumorausdehnung wesentlich davon bestimmt, ob eine Funktionseinschränkung der Leber vorliegt oder nicht und ob mindestens 20 % funktionell intaktes Lebergewebe (ca. 2 Segmente) erhalten werden kann.

OI:  Lebermalignom im Stadium T1-3, N0/pN1, M0, keine Funktionseinschränkung.
SO:  Segmentorientierte Resektion, basierend auf der durch intraoperative Sonographie bestimmten Tumorausdehnung mit Lymphknotendissektion des Lig. hepatoduodenale.
   

OI: 

Lebermalignom im Stadium T4, "high risk"-Karzinom, keine Funktionseinschränkung.
SO:  Segmentorientierte Resektion, basierend auf der durch intraoperative Sonographie bestimmten Tumorausdehnung mit Lymphknotendissektion des Lig. hepatoduodenale.
Eine kurative Resektion ist nur selten möglich.
   

OI: 

Lebermalignom im Stadium T1-2, N0, M0, Funktionseinschränkung.

SO: 

Parenchymsparende, atypische oder segmentorientierte Resektion, basierend auf der durch intraoperative Sonographie bestimmten Tumorausdehnung mit Lymphknotendissektion des Lig. hepatoduodenale.
   

OI:

Fibrolamilläres oder hepatozelluläres Karzinom im Stadium T1-2, N0, M0, technisch nicht operabel; Funktionseinschränkung.

SO: 

Lebertransplantation anstreben.

Lebermalignom im Stadium T3-4, Funktionseinschränkung:
Eine Resektion ist in der Regel wegen der eingeschränkten Reservekapazität der Leber nicht möglich. Indikation zur Chemoembolisation mit der Abteilung für interventionelle Radiologie abklären. Bei Ablehnung: Vorstellung des Patienten in der interdisziplinären Tumorkonferenz.


16.2.4.9 Resektionen mit palliativer Zielsetzung (R2)

Resektionen mit palliativer Zielsetzung (tumorverkleinernde Resektionen) sind nicht indiziert.


16.2.4.10 Palliativmaßnahmen

Chemoembolisation:
Indikation mit der Abteilung für interventionelle Radiologie abklären.
Sonographisch oder laparoskopisch gestützte Laser-Ablation.


16.2.4.11 Eingriffe bei Lokalrezidiv

Eingriffe beim Lokalrezidiv sind indiziert.
Die speziellen Operationsindikationen und die Standardoperationen entsprechen denen beim Erstkarzinom (siehe 16.2.4.8).


16.2.4.12 Eingriffe bei Metastasen

Die Resektion von synchronen Lungenmetastasen ist nicht indiziert.
Die Resektion von metachronen Lungenmetastasen folgt den Richtlinien in Kapitel 5.


 
16.2.5 Lebermetastasen

16.2.5.1 Stadieneinteilung

Es gibt derzeit keine allgemein akzeptierte Stadieneinteilung für Lebermetastasen. Folgende Einteilung wird verwendet:

Stadium I  Solitäre Metastase.
Stadium II  Multiple Metastasen, Monoblock-Resektion möglich.
Stadium III  Bilaterale und bilobuläre multiple Metastasen überwiegend auf einer Seite.
Stadium IV  Multiple Metastasen über alle Lebersegmente, Leberfunktion erhalten, Resektion nicht möglich.


16.2.5.2 Resektion mit kurativer Zielsetzung

OI:  Synchrone Metastasen in Abhängigkeit von der Art des Primärtumors (siehe entsprechendes Organkapitel).
Metachrone Metastasen unabhängig von der Art und dem Stadium des Primärtumors
- bei denen der Primärtumor "R0" reseziert wurde,
- bei denen keine extrahepatische Tumormanifestation nachweisbar ist,
- die auf einen chirurgischen Leberlappen beschränkt sind.
SO: 

Lymphknotendissektion des Lig. hepatoduodenale.
Wenn die Lymphknoten nicht tumorinfiltriert (Schnellschnitt) sind.
Parenchymsparende, atypische oder segmentorientierte Resektion mit einem Sicherheitsabstand von ca. 1 cm basierend auf der durch intraoperative Sonographie bestimmten Tumorausdehnung.


16.2.5.3 Resektionen mit palliativer Zielsetzung (R2)

OI: 

Metastasen endokrin aktiver Tumoren.

SO: 

Parenchymsparende, atypische oder segmentorientierte Resektion, basierend auf der durch intraoperative Sonographie bestimmten Tumorausdehnung.


16.2.5.4 Palliativmaßnahmen

Chemoembolisation:
Indikation mit der Abteilung für interventionelle Radiologie abklären.


16.2.5.5 Eingriffe bei Metastasenrezidiv

Die Indikation zur Resektion von Rezidivmetastasen ist individuell in Abhängigkeit von der Art des Primärtumors zu stellen. Die Eingriffe erfolgen nach den gleichen Grundsätzen wie bei der Erstmanifestation einer Metastase.


 
16.2.6 Aufklärung

Generelle Regel: siehe Kapitel 2.2.

Im Aufklärungsgespräch zu besprechen und im Aufklärungsbogen zu dokumentieren sind:

Allgemeine Komplikationsmöglichkeiten:

Allgemeine Komplikationsmöglichkeiten bei Eingriffen in der Bauchhöhle:

Ausweitung des Eingriffs

Genehmigung zur Ausweitung des Eingriffs auf Nachbarorgane entsprechend dem intraoperativen Befund einholen. Einschränkung des Patienten, der Patientin exakt definieren.

Hinweis auf Fremdmaterial

Der Patient ist auf die Möglichkeit hinzuweisen, dass in das Operationsgebiet eventuell Fremdmaterialien (Metall, Kunststoff) eingebracht werden, die auf einer Röntgenaufnahme sichtbar sind.


Zusätzlich bei:

Laparoskopischen Eingriffen

Notwendigkeit zur Konversion auf ein konventionelles Vorgehen.
Durch Anlage des Pneumoperitoneums hervorgerufene Herz-Kreislaufkomplikationen, Pneumomediastinum, subkutanes Emphysem, Pneumothorax, Schulterschmerzen.
Durch Einbringen der Trokare mögliche Verletzung von Darm oder Gefäßen.

Eingriffen mit biliodigestiven Anastomosen

Naht- oder Anastomosenheilungsstörung, Nahtbruch, Leck, Fistel, Einengung im Nahtbereich (Anastomosenstenose) mit der Notwendigkeit zur Dehnungsbehandlung oder plastischen Erweiterung, Infektion im Operationsgebiet.

Leberresektion

Schädigung der (Rest)-Leber, akutes oder chronisches Versagen der Restleber mit Gelbsucht, Blutgerinnungsstörung, Stoffwechselentgleisung und Leberkoma; Verschluss der Pfortader mit Bildung von Umgehungskreisläufen (Ösophagusvarizen), die zu Blutungen führen können.
Cholezystektomie.

Echinokokkose

Austritt von Zysteninhalt in die Bauchhöhle mit allergischer Allgemeinreaktion und/oder Ausbreitung der Erkrankung in der Bauchhöhle.

Leberzysten oder Leberabszess

Unmöglichkeit der vollständigen Entfernung des krankhaften Prozesses; Wiederauftreten der Grunderkrankung.

Tumoroperation

Tumor möglicherweise nicht vollständig resezierbar, Rezidivtumor.

Bei geplanten Palliativeingriffen ist der Patient darauf hinzuweisen, dass durch den Eingriff der Tumor nicht oder nur unvollständig reseziert wird.


 
16.2.7 Generelle Operationstaktik

16.2.7.1 Hemihepatektomie (rechts/links), segmentorientierte Resektion

Sonographie der Leber.
Lymphknotendissektion im Lig. hepatoduodenale.
Mobilisieren des zu resezierenden Leberlappens.
Fakultativ: Darstellen und Anschlingen der supra- und infrahepatischen V. cava, so dass diese im Blutungsfall abgeklemmt werden können.
Freipräparieren der den betroffenen Leberlappen drainierenden Lebervene.
Unterbinden des zum betroffenen Leberlappen ziehenden Ductus hepaticus, der A. hepatica und des Pfortaderastes.
Festlegen der Resektionsgrenzen an der Leberoberfläche mit dem elektrischen Messer.
Ausklemmen der verbliebenen Hilusstrukturen.
Unterbinden (fakultativ: Ausklemmen) der Lebervene.
Durchtrennen des Parenchyms mit dem Ultraschalldissektor.
Unterbinden der die Resektionsebene kreuzenden Gefäße und Gallengänge.
Verschließen der Lebervene durch Naht.
Koagulation der Schnittfläche mit dem Argon-Beamer.
Freigabe des Leberhilus.


16.2.7.2 Segmentektomie, Bisegmentektomie, Resektion der Lebermitte, linkslaterale Segmentresektion, segmentorientierte Resektion

Sonographie der Leber.
Lymphknotendissektion im Lig. hepatoduodenale.
Mobilisieren des zu resezierenden Leberlappens.
Fakultativ: Darstellen und Anschlingen der supra- und infrahepatischen V. cava, so dass diese im Blutungsfall abgeklemmt werden können.
Freipräparieren der den betroffenen Leberlappen drainierenden Lebervene.
Festlegen der Resektionsgrenzen an der Leberoberfläche mit dem elektrischen Messer.
Ausklemmen der Lebervene.
Ausklemmen des Leberhilus.
Durchtrennen des Parenchyms mit dem Ultraschalldissektor.
Unterbinden der die Resektionsebene kreuzenden Gefäße und Gallengänge.
Koagulation der Schnittfläche mit dem Argon-Beamer.
Freigabe des Leberhilus.


16.2.7.3 Atypische Resektion

Sonographie der Leber.
Lymphknotendissektion im Lig. hepatoduodenale.
Mobilisieren des Leberlappens.
Ultraschallgestütztes Festlegen der Resektionsgrenzen an der Leberoberfläche mit dem elektrischen Messer.
Ausklemmen des Leberhilus.
Durchtrennen des Parenchyms mit dem Ultraschalldissektor.
Unterbinden der die Resektionsebene kreuzenden Gefäße und Gallengänge.
Koagulation der Schnittfläche mit dem Argon-Beamer.
Freigabe des Leberhilus.


16.2.7.4 Ausschälen eines benignen Tumors

Sonographie der Leber.
Mobilisieren des Leberlappens.
Ausklemmen des Leberhilus.
Ausschälen des Tumors auf der Ebene seiner Kapsel.
Freigabe des Leberhilus.


16.2.7.5 Hydatektomie

Abdecken des Bereichs um die Zyste mit in Betaisodona getränkten Bauchtüchern.
Eröffnen der Zyste.
Absaugen und Ausräumen des Zysteninhalts.
Spülen mit Betaisodona-Lösung.


16.2.7.6 Laparoskopische Zystenentdachung

Anlegen des Pneumoperitoneums und Einbringen von 4 Trokaren.
Resektion der oberflächlich gelegenen Zystenwand.
Absaugen des Zysteninhalts.


16.2.7.7 Konventionelle Zystenentdachung

Resektion der oberflächlich gelegenen Zystenwand.
Absaugen des Zysteninhalts.


 
16.2.8 Postoperative Überwachung und Therapie

16.2.8.1 Überwachung

Übernahme vom Operationssaal oder der Intensivstation und postoperative Überwachung nach Kapitel 2.1.


16.2.8.2 Chirurgische Therapie

Verbandskontrolle: täglich.
Magensonde:

Am Morgen des 1. postoperativen Tages entfernen.

Mobilisation:

Am Abend des Operationstages bzw. der Extubation.

Thromboseprophylaxe: siehe Kapitel 2.5.

Die Antikoagulantiengabe erfolgt erst nach Vorliegen der Gerinnungsparameter auf Anordnung des Operateurs.

Infusionstherapie und parenterale Ernährung: siehe Kapitel 2.7.
Schmerztherapie: siehe Kapitel 2.8.
Orale Flüssigkeitsaufnahme und Kostaufbau:

Ab dem 1. postoperativen Tag nach Rücksprache mit dem Operateur.

Drainagen:

Entfernung nur nach Rücksprache mit dem Operateur.

Echinokokkose
Beginn der Nachbehandlung mit Mebendazol® (50 mg/kg KG/Tag) am 3. postoperativen Tag.

Leberabszess
Fortführen der Antibiotikatherapie.


16.2.8.3 Onkologische Therapie

16.2.8.3.1 Postoperative (adjuvante oder additive) Chemo-, Hormon- oder Immuntherapie bei primären Lebermalignomen

Tumorstadium I und II:
Nach R0-Resektion ist keine postoperative onkologische Therapie indiziert.
"high risk"-Karzinom nach R0-Resektion; nach R1-/R2-Resektion; keine Resektion:
Eine postoperative Chemotherapie ist nur in Studien indiziert.
Eine postoperative antihormonelle Therapie (Tamoxifen) ist nebenwirkungsarm und kann möglicherweise die Prognose des Patienten günstig beeinflußen.
Nach Erhalt des endgültigen pathologischen Befundes wird diese dem Patienten nach telefonischer Rücksprache mit dem Hausarzt/einweisenden Arzt angeboten. Ihre Durchführung erfolgt auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes durch ihn selbst oder die chirurgische Klinik bzw. einen niedergelassenen Onkologen.

Folgendes Therapieschema wird empfohlen:

Tamoxifen

Tamoxifen

30 mg

p.o.

täglich

Dauertherapie


16.2.8.3.2 Postoperative (adjuvante oder additive) Chemotherapie bei Lebermetastasen

R0-Resektion:

Eine postoperative Chemotherapie ist nur im Rahmen von Studien indiziert.

R1- oder R2-Resektion, keine Resektion:

Die Indikation zur postoperative Chemotherapie hängt von der Art des Primärtumors ab (siehe entsprechendes Organkapitel).


 
16.2.9 Poststationäre Behandlung

16.2.9.1 Benigne Erkrankungen

Eine Behandlung oder Nachsorge erfolgt durch die Leber-Sprechstunde der Chirurgischen Klinik nur auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes.
Bei Entlassung vor dem 9. postoperativen Tag erfolgt die Wundkontrolle sowie das Ziehen der Fäden nach telefonischer Rücksprache durch den Hausarzt/einweisenden Arzt.


16.2.9.2 Karzinome, Metastasen

Die Nachbetreuung aller Patienten wird durch die Leber-Sprechstunde der Chirurgischen Poliklinik der Charité koordiniert.


16.2.9.2.1 Postoperative Chemo- und/oder Radiotherapie

Das Therapieprotokoll wird von der behandelnden Einrichtung festgelegt.


16.2.9.2.2 Nachsorge

Eine systematische Nachsorge durch die Chirurgische Klinik erfolgt nur bei Patienten, die an Studien teilnehmen.
Die Nachsorge von Patienten, die nicht an klinischen Studien teilnehmen, erfolgt unter der Regie des Hausarztes/einweisenden Arztes bzw. bei Patienten mit Chemo- und/oder Radiotherapie unter der Regie der weiterbetreuenden Einrichtungen. Sie bestimmen die Nachsorgefrequenz und -intensität. Im Arztbrief wird ihnen eine klinische Untersuchung, die Sonographie des Abdomens sowie die Bestimmung des Tumormarkers AFP in sechsmonatigen Abständen empfohlen.
Die von ihnen erhobenen Befunde sind zur eigenen Qualitätskontrolle in regelmäßigen Abständen durch die Leber-Sprechstunde abzufragen und zu dokumentieren. Die Durchführung zusätzlicher Untersuchungen ist nur in Absprache mit dem behandelnden Arzt gestattet.
Jeder Patient soll bei Verdacht auf Tumorrückfall in der chirurgischen Leber-Sprechstunde vorgestellt werden.

Lebermetastasen

Die Nachsorge von Patienten nach R0-Resektion von Lebermetastasen erfolgt nach dem Schema, das für den jeweiligen Primärtumor angegeben ist.


16.2.9.3 Studienpatienten

Siehe Studienprotokoll.