8 Mamma

1

Stand: 02. 01. 1999

8.1 Chirurgische Anatomie

Topographie der weiblichen Mamma

Gefäße und Nerven der Mamma und der vorderen seitlichen Brustwand (Abb. 8.1.1)

1. Brustdrüsenkörper, 2. Areole, 3. Papille, 4. R. mammarii der A. thoracica interna, 5. R. mammarii der Interkostalnerven, 6. V. thoracoepigastrica, 7. A. thoracica lateralis mit Ästen zur Mamma, 8. Nn. intercostobrachiales, 9. F. pectoralis. Gefäße und Nerven der Axilla und der seitlichen Brustwand (Abb. 8.1.2) Achselfaszie abpräpariert. 1. M. pectoralis major, 2. M. pectoralis minor, 3. Brustdrüsenkörper, 4. M. serratus anterior, 5. V. thoracoepigastrica, 6. A. thoracica lateralis, 7. N. thoracicus longus, 8. N. thoracodorsalis, 9. A. und V. thoracodorsalis, 10. M. subscapularis, 11. M. latissimus dorsi, 12. A. und V. circumflexa scapulae, 13. A. und V. subscapularis, 14. N. pectoralis lateralis. Lymphabflüsse und Lymphknoten der Mamma, schematisch (Abb. 8.1.3) 1. Ln. paramammarii, 2. Ln. axillares, 3. Ln. infraclaviculares, 4. Ln. supraclaviculares, 5. Ln. parasternales, 6. Ln. interpectorales. Die Lymphknoten entlang der V. axillaris und ihrer Äste werden in folgende Level unterteilt. Level I (untere Axilla): Lymphknoten lateral des lateralen Randes des M. pectoralis minor. Level II (mittlere Axilla): Lymphknoten zwischen dem medialen und lateralen Rand des M. pectoralis minor und die interpektoralen (Rotter-)Lymphknoten. Level III (apikale Axilla): Lymphknoten medial des medialen Randes des M. pectoralis minor einschließlich der als subklavikulär, infraklavikulär oder apikal bezeichneten Lymphknoten.

8.2 Leitlinien: Erkrankungen der weiblichen Mamma

8.2.1 Präoperative Diagnostik

Allgemein:

Aufnahmeuntersuchungen (siehe Kapitel 2.1). Zusätzliche Fragen bei der Anamnese: Brustkrebs in der engeren Familie (Mutter, Großmutter, Schwester)? Frühere Brusterkrankungen? Operationen an der Brust? Menarche? Menopause? Zustand nach anovulatorischen Zyklen? Alter bei der ersten Geburt? Zahl der ausgetragenen Schwangerschaften? Wurde gestillt? Wie lange? Einnahme von Östrogenpräparaten? Letzte Regel? Letzte Mammographie? Mamillenveränderungen? Zyklusabhängige Schmerzen? Zyklusunabhängige Schmerzen? Schwellungen der Brust? Veränderungen der Haut (Pigmentierungen, Warzen etc.)? Sekretion aus der Mamille? Zusätzliche klinische Untersuchungen: Inspektion im Stehen/Sitzen bei erhobenen und herabhängenden Armen. Größenunterschiede der Brüste? Falls Größenzunahme, seit wann? Gleicher Höhenstand der Mamillen?

1 08mam0.wpd, 17. 12. 1998
Brustkonturen glatt? Vorwölbungen? Einziehungen der Haut, der Mamille? Apfelsinenschalenphänomen? Hautfärbungen, z. B. Rötung? Venenzeichnung? Entzündungszeichen? Andere Hautveränderungen (Nävi, Warzen, Narben, Ulkus, Ödem, Ekzem)? Mamillen eingezogen? Form ungleich? Sekretion? Palpation im Stehen/Sitzen. Zusätzliche apparative Untersuchungen: Beidseitige Mammographie (Alter >30 Jahre) Beidseitige Sonographie der Mamma.

Speziell:

Fehlbildung Fotodokumentation. Vermessung der Brust im Stehen: Jugulum-Mamillenabstand. Medioklavikularlinie-Mamillenabstand. Abstand Mamille zu Mammaumschlagfalte. Dokumentation der Angaben der Patientin zur Sensibilität der Mamille.

Entzündung

Begleitmastitis bei hormonell stimulierter Mamma: Prolaktinspiegelbestimmung. T3/T4 (hyperthyreote Stoffwechsellage ausschließen). Psychopharmakaeinnahme ausschließen.

Mastopathie

Keine weitere Diagnostik.

Mammatumor unbekannter Dignität

Bei Verdacht auf Infiltration der Pektoralismuskulatur oder der Brustwand: Thorakales MRT. Bei mammographisch oder sonographisch nicht sicherem Ausschluß eines multifokalen Geschehens: MRT mit Kontrastmittel. Nach Hysterektomie und bei menopausalen Patientinnen: Gynäkologisches Konsil. Labor: FSH-Spiegel, LH, Gesamtöstrogene. Vaginalzytologie.

Gutartiger Tumor 2 Keine weitere Diagnostik.

Karzinom

3 Bei Verdacht auf Infiltration der Pektoralismuskulatur oder der Brustwand: Thorakales MRT. Bei mammographisch oder sonographisch nicht sicherem Ausschluß eines multifokalen Geschehens: MRT mit Kontrastmittel. Skelettszintigramm. Sonographie des Abdomens. Nach Hysterektomie und bei menopausalen Patientinnen: Gynäkologisches Konsil. Eventuell FSH-Spiegel, LH, Gesamtöstrogene, Vaginalzytologie.

Bei Studienpatienten Siehe Studienprotokoll.

2 histologisch gesichert 3 histologisch gesichert

8.2.2 Operationsvorbereitung

Präoperative Maßnahmen (siehe Kapitel 2.1). Patientenaufklärung (siehe Kapitel 8.2.5). Perioperative Antibiotika-Therapie (siehe Kapitel 2.3). Präoperative Darmvorbereitung (siehe Kapitel 2.4). Keine Thromboseprophylaxe. Ausnahme: Risikopatientinnen, die bereits auf Antikoagulantien oder ähnliches eingestellt sind. Präoperative Physiotherapie.

Zusätzlich bei:

Entzündungen

Akute Mastitis: Staphylex® 2-4 g (maximal 10g)/Tag, höchstens 14 Tage, dann histologische Abklärung zum Ausschluß eines inflammatorischen Karzinoms. Begleitmastitis bei hormonell stimulierter Mamma: Therapieversuch mit Bromokriptin® (1.-3. Tag 3 x 2,5 mg/Tag, dann 2 x 2,5 mg/Tag bis zum 15. Tag)

Mammatumor unbekannter Dignität

Bei klinisch okkultem (nicht tastbarem) Tumor:

Exzision durch ABBI

4-System. Bei: Unilokulärem Tumor mit mammographisch und sonographisch gemessenem Durchmesser <1,5 cm. Eine sonographisch malignitätsverdächtige Läsion muß zumindest mammographisch erkennbar sein. Bei grenzwertig zu erkennenden Strukturen ist zu beachten, daß sich Mikrokalk mit dem ABBI-System (digitale Spotmammographie) besser als eine Verdichtungsstruktur erkennen läßt. Tumor, der nicht direkt retromammillär oder sehr thoraxwandnahe gelegen ist. Ausreichend voluminöser (nicht hypoplastischer) Mamma. Schnellschnittuntersuchung. Weiteres Vorgehen in Abhängigkeit von der pathohistologischen Diagnose.

Bei nicht für das ABBI-System geeigneten Tumoren: Drahtmarkierung unter mammographischer oder ultraschallgestützter Kontrolle mit Dokumentation der Drahtlage.

Karzinom

Bei klinisch okkultem (nicht tastbarem) Tumor: Drahtmarkierung unter mammographischer oder ultraschallgestützter Kontrolle mit Dokumentation der Drahtlage.

8.2.2.1 Präoperative Radio- und/oder Chemotherapie

Eine präoperative Radio- und/oder Chemotherapie ist außerhalb von klinischen Studien nur beim inflammatorischen (klinische Diagnose) Mammakarzinom indiziert. Vor Therapiebeginn hat eine histologische Sicherung aus dem Primärtumor oder einem befallenen Lymphknoten zu erfolgen. Patientinnen mit einem histologisch gesicherten Karzinom und dem klinischen Verdacht auf ein inflammatorisches Karzinom werden in der Onkologischen Klinik der Charité zur Chemotherapie vorgestellt. Therapieschema: Drei Zyklen FEC 5( im Abstand von drei Wochen). Operation. Drei Zyklen FEC. Bei Kontraindikationen zur Chemotherapie erfolgt die Vorstellung der Patientinnen in der Klinik für Strahlentherapie zur Radiatio.

4 Auto-Suture 5 Fluorouracil 500 mg/ m_ i.v., Epirubicin 50 mg/ m_ i.v., Cyclophosphamid 500 mg/ m_ i.v.

8.2.3 Standardoperationen bei benignen Erkrankungen der Mamma

8.2.3.1 Fehlbildungen

Klassifikation:

Amastie. Aplasie/Polymastie. Athelie/Polythelie. Mikro- oder Makromastie. Mastoptose. Asymmetrie. Tuberöse Brust. Sekundär bedingte Fehlbildungen: Bestrahlungsfolgen. Narben. Angeborene oder erworbene Skelettdeformitäten.

Generelles Vorgehen: Fehlbildungen werden nur auf ausdrücklichen Wunsch der Patientin und nach sorgfältiger Beratung und Aufklärung mit anschließender, mindestens einwöchiger Bedenkzeit operiert. Standardoperationen im eigentlichen Sinn gibt es nicht. Jede Operation ist individuell zu planen. Beidseitige Korrekturen erbringen oft die besten kosmetischen Ergebnisse.

OI 6: Amastie. SO 7: Mehrzeitige Korrektur: Subpektorale Prothesen-(Expander-)Einlage oder Aufbau mit Latissimus-dorsi- oder TRAM-Lappen. Kontralaterales Angleichen der Brust. Brustwarzenrekonstruktion.

OI: Aplasie. SO: Mehrzeitige Korrektur: Subpektorale Prothesen-(Expander-)Einlage oder Aufbau mit Latissimus-dorsi- oder TRAM-Lappen. Kontralaterales Angleichen der Brust.

OI: Athelie. SO: Brustwarzenrekonstruktion. Nippelbildung durch ortsständige Epidermis. Bildung des Warzenhofes durch ein Vollhauttransplantat aus der Leistenbeuge.

OI: Mikromastie. SO: Subpektorale Prothesenimplantation oder retromamilläre Prothesenimplantation.

OI: Polymastie und/oder Polythelie. SO: Exstirpation zur Karzinomprophylaxe.

OI: Tuberöse Brust. SO: Verkleinerung der Areola auf Normalgröße. Volumenauffüllung der Mamma durch eine Prothese.

OI: Makromastie. SO: Reduktionsplastik.

OI: Asymmetrie. SO: Anpassung an die Gegenseite durch Reduktions- oder Aufbauplastik.

6 Operationsindikation 7 Standardoperation
OI: Mastoptose. SO: Ptosisplastik.

8.2.3.2 Entzündungen

Klassifikation

Akute Mastitis (puerperalis/non-puerperalis). Chronische Mastitis. Chronische Galaktophoritis (Plasmazellmastitis). Begleitmastitis bei hormonell stimulierter Mamma. Granulomatöse Mastitis. Spezifische Granulome. Begleitmastitis bei Sarkoidose, Lues, Aktinomykose etc.

Generelles Vorgehen: Die Therapie ist primär konservativ.

OI: Mastitis mit Abszeßbildung. SO: Abszeßinzision.

OI: Lokalisierte chronische Mastitis. SO: Exstirpation.

OI: Granulomatöse Mastitis. SO: Exstirpation.

8.2.3.3 Tumoren unklarer Dignität

OI: Ausschluß von Malignität. SO: Lumpektomie (Exzisionsbiopsie). Schnellschnittuntersuchung.

Weiteres Vorgehen in Abhängigkeit vom Ergebnis der pathohistologischen Untersuchung. Schnellschnitt-Histologie: benigne. Operation beenden. Schnellschnitt-Histologie: unsicher. Auffällige Herde wie beim Karzinom entfernen. Weiteres Vorgehen in Abhängigkeit vom endgültigen pathohistologischen Befund. Schnellschnitt-Histologie: maligne. Weiteres Vorgehen siehe 8.2.4.

8.2.3.4 Gutartige Tumoren

Klassifikation:

Epitheliale Tumoren: Intraduktales Papillom. Adenom der Mamille. Adenom. Gemischt mesenchymale und epitheliale Tumoren: Fibroadenom. Phylloider Tumor.

Generelles Vorgehen:

Benigne Tumoren werden nur auf ausdrücklichen Wunsch der (des) Patientin (Patienten) operiert.

OI: Intraduktales Papillom. SO: Duktektomie.

OI: Adenom, Fibroadenom. SO: Exstirpation.

OI: Großes Adenofibrolipom. SO: Exstirpation. (Schnittführung so wählen, daß bei kosmetisch ungünstigem Ergebnis die Operation im Sinne einer Reduktionsplastik fortgeführt werden kann.)

8.2.3.5 Phylloider Tumor

OI: Cystosarcoma phylloides benignum. SO: Exstirpation.

OI: Cystosarcoma phylloides vom Borderline-Typ. SO: Exstirpation. Alternative: Subkutane Mastektomie. Rekonstruktion.

OI: Cystosarcoma phylloides malignum. SO: Subkutane Mastektomie. Rekonstruktion.

Bei der seltenen Form des axillären Befalls: Mastektomie, Axillaausräumung.

8.2.4 Standardoperationen bei malignen Erkrankungen der Mamma

8.2.4.1 Pathohistologische Klassifikation

Präkanzerosen: Juvenile und sogenannte periphere Papillomatose (mit Atypien). Atypische duktale Hyperplasie (ADH). Nichtinvasive Karzinome: Intraduktales Karzinom (duktales Carcinoma in situ, DCIS). low-grade. high-grade. Morbus Paget (nicht invasive Form). Lobuläres Carcinoma in situ (CLIS). Invasive Karzinome: Invasives duktales Karzinom, Morbus Paget. Invasives duktales Karzinom mit überwiegender intraduktaler Komponente. Invasives lobuläres Karzinom. Invasives papilläres Karzinom. Invasives kribriformes Karzinom. Medulläres Karzinom. Muzinöses Karzinom. Tubuläres Karzinom. Adenoid-zystisches Karzinom. Sekretorisches Karzinom. Zystisch-hypersekretorisches Karzinom. Plattenepithelkarzinom. Metaplastisches Karzinom. Karzinosarkom. Adenosquamöses Karzinom. Mukoepidermoides Karzinom. Siegelringzellkarzinom. Karzinom mit osteoklastischen Riesenzellen. Karzinom mit endokriner Differenzierung. Glykogenreiches Klarzellenkarzinom. Lipidreiches Karzinom.

8.2.4.2 TNM: Klinische Klassifikation

T - Primärtumor TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden. T0 Kein Anhalt für Primärtumor. Tis Carcinoma in situ: intraduktales Karzinom oder lobuläres Carcinoma in situ oder M. Paget der Mamille ohne nachweisbaren Tumor. Anmerkung: Der M. Paget, kombiniert mit einem nachweisbaren Tumor, wird entsprechend der Größe des Tumors klassifiziert.
T1 Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung. T1mic Mikroinvasion 0,1 cm oder weniger in größter Ausdehnung. Anmerkung: Unter Mikroinvasion wird ein Eindringen von Karzinomzellen über die Basalmembran hinaus in das angrenzende Gewebe verstanden. Kein Invasionsherd darf mehr als 0,1 cm in größter Ausdehnung messen. Wenn multiple Mikroinvasionsherde vorliegen, wird nur die Ausdehnung des größten Herdes für die Klassifikation verwendet. Eine Summe aus der Größe aller Herde darf nicht gebildet werden.

T1a Mehr als 0,1 cm, aber nicht mehr als 0,5 cm in größter Ausdehnung. T1b Mehr als 0,5 cm, aber nicht mehr als 1 cm in größter Ausdehnung. T1c Mehr als 1 cm, aber nicht mehr als 2 cm in größter Ausdehnung. T2 Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 5 cm in größter Ausdehnung. T3 Tumor mehr als 5 cm in größter Ausdehnung. T4 Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf Brustwand oder Haut. Anmerkung: Die Brustwand schließt die Rippen, die Interkostalmuskeln und den vorderen Serratusmuskel mit ein, nicht aber die Pektoralismuskulatur.

T4a Mit Ausdehnung auf die Brustwand. T4b Mit Ödem (einschließlich Apfelsinenhaut), Ulzeration der Brusthaut oder Satellitenmetastasen der Haut der gleichen Brust. T4c Kriterien 4a und 4b gemeinsam. T4d Entzündliches Karzinom. Anmerkungen: Entzündliche Karzinome der Brust sind durch eine diffuse braune Induration der Haut mit erysipelähnlichem Rand gekennzeichnet, gewöhnlich findet sich darunter eine palpable Tumormasse. Wenn die Hautbiopsie negativ ist und sich kein lokalisierter meßbarer Primärtumor findet, entspricht dies dem klinischen entzündlichen Karzinom (T4d) bei der pathologischen Klassifikation pTX. Bei der pT-Klassifikation wird die Tumorgröße nach der Messung der invasiven Komponente bestimmt. Wenn eine große In-situ-Komponente (z. B. 4 cm) und eine kleine invasive Komponente (z. B. 0,5 cm) besteht, wird der Tumor als pTla klassifiziert. Einziehung der Haut oder der Mamille oder andere Hautveränderungen außer denjenigen, die unter T4 aufgeführt sind, können in T1, T2 oder T3 vorkommen, ohne die T-Klassifikation zu beeinflussen.

N - Regionäre Lymphknoten

NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden (z. B. vor klinischer Klassifikation bioptisch entfernt). N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen. N1 Metastasen in beweglichen ipsilateralen axillären Lymphknoten. N2 Metastasen in ipsilateralen axillären Lymphknoten, untereinander oder an Strukturen fixiert. N3 Metastasen in ipsilateralen Lymphknoten entlang der A. mammaria interna.

Regionäre Lymphknoten sind (Abb. 8.1.3): 1. Axilläre (ipsilaterale) und interpektorale (Rotter-)Lymphknoten. Lymphknoten entlang der V. axillaris und ihrer Äste. Sie können in folgende Level unterteilt werden: Level I (untere Axilla): Lymphknoten lateral des lateralen Randes des M. pectoralis minor. Level II (mittlere Axilla): Lymphknoten zwischen dem medialen und lateralen Rand des M. pectoralis minor und den interpektoralen (Rotter-)Lymphknoten. Level III (apikale Axilla): Lymphknoten medial des medialen Randes des M. pectoralis minor einschließlich der als subklavikulär, infraklavikulär oder apikal bezeichneten Lymphknoten. Anmerkung: Die intramammären Lymphknoten werden als axilläre Lymphknoten klassifiziert. 2. Ipsilaterale Lymphknoten an der A. mammaria interna. Lymphknoten, die den Rand des Brustbeins entlang in der thorakalen Faszie der ipsilateralen Interkostalräume lokalisiert sind. Jede andere Lymphknotenmetastase wird als Fernmetastase (M1 LYM) klassifiziert, einschließlich supraklavikulärer, zervikaler oder kontralateraler Lymphknotenmetastasen an der A. mammaria interna.

M - Fernmetastasen

MX Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden.
M0 Keine Fernmetastasen. M1 Fernmetastasen.

Unterteilung: Lunge: PUL, Knochenmark: MAR, Knochen: OSS, Pleura: PLE, Leber: HEP, Peritoneum: PER, Hirn: BRA, Haut: SKI, Lymphknoten: LYM, andere Organe: OTH.

8.2.4.3 pTNM: Pathologische Klassifikation

pT - Primärtumor

Die pT-Kategorien entsprechen den T-Kategorien. Die pathologische Klassifikation erfordert die Untersuchung des Primärtumors ohne makroskopisch erkennbaren Tumor an den Resektionsrändern. Ein Fall kann nach pT klassifiziert werden, wenn an den Resektionsrändern Tumor nur histologisch nachgewiesen wird.

pN - Regionäre Lymphknoten

Die pathologische Klassifikation ist möglich im Falle einer pathologischen Untersuchung wenigstens der unteren axillären Lymphknoten (Level l). Eine solche Resektion schließt üblicherweise 6 oder mehr Lymphknoten ein. pNX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden (zur Untersuchung nicht entnommen oder früher entfernt). pN0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen. pN1 Metastasen in beweglichen ipsilateralen axillären Lymphknoten. pN1a Nur Mikrometastasen (keine größer als 0,2 cm). pN1b Metastasen in Lymphknoten, zumindest eine größer als 0,2 cm. i Metastasen in 1-3 Lymphknoten, eine größer als 0,2 cm, aber alle kleiner als 2 cm. ii Metastasen in 4 oder mehr Lymphknoten, eine größer als 0,2 cm, aber alle kleiner als 2 cm. iii Ausdehnung der Metastasen über die Lymphknotenkapsel hinaus (alle kleiner als 2 cm in größter Ausdehnung). iv Metastasen in Lymphknoten 2 cm oder mehr in größter Ausdehnung. pN2 Metastasen in ipsilateralen Lymphknoten, untereinander oder an andere Strukturen fixiert. pN3 Metastasen in Lymphknoten entlang der A. mammaria interna.

pM - Fernmetastasen

Die pM-Kategorien entsprechen den M-Kategorien.

8.2.4.4 Stadiengruppierung

Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 Stadium IIA T0 N1* M0 T1 N1* M0 T2 N0 M0 Stadium IIB T2 N1 M0 Stadium IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1,N2 M0 Stadium IIIB T4 jedes N M0 jedes T N3 M0 Stadium IV jedes T jedes N M1

Anmerkung: Die Prognose von Patientinnen mit pN1a ist ähnlich jener bei Patientinnen mit pN0.

8.2.4.5 Histopathologisches Grading

GX Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden. G1 Gut differenziert. G2 Mäßig differenziert. G3 Schlecht differenziert. G4 Undifferenziert.
Das von der UICC vorgeschlagene Grading kann derzeit für die Beurteilung von Mammakarzinomen nicht angewendet werden, weil kein durch die WHO histologisch definiertes Korrelat eines "undifferenzierten Karzinoms der Mamma" vorgesehen ist, das einem G4-Tumor entspricht.

8.2.4.5.1 Einteilung des Mammakarzinoms in Risikogruppen

8

IMAGE imgs/801.jpg *Alle Kriterien müssen erfüllt sein. ** Ein Kriterium muß erfüllt sein. ER: Östrogenrezeptor, PR: Progesteronrezeptor

8.2.4.6 R-Klassifikation

RX Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden. R0 Kein Residualtumor. R1 Mikroskopischer Residualtumor. R2 Makroskopischer Residualtumor.

8.2.4.7 Resektionen mit kurativer Zielsetzung (R0)

Das Ziel ist die R0-Resektion des Primärtumors, ergänzt durch die axilläre Lymphonodektomie zum Staging. Die axilläre Lymphonodektomie beinhaltet die Resektion der Lymphknoten der Level I und II. Erscheinen diese Lymphknoten malignitätsverdächtig, werden auch die Lymphknoten des Levels III entnommen.

OI: Lobuläres Carcinoma in situ (CLIS), bis 3 cm Durchmesser, unizentrisch. SO: Lumpektomie.

OI: Lobuläres Carcinoma in situ (CLIS), bis 3 cm Durchmesser, multizentrisch oder im Durchmesser über 3 cm, multifokale Ausbreitung oder makroskopisch bzw. histologisch nicht abgrenzbar. SO: Mastektomie.

OI: Duktales Carcinoma in situ (DCIS), non-high grade, bis 3 cm Durchmesser, unilokulär, unizentrisch. SO: Lumpektomie.

OI: Duktales Carcinoma in situ (DCIS), non-high grade, bis 3 cm Durchmesser, multizentrisch oder im Durchmesser über 3 cm, multifokale Ausbreitung, oder makroskopisch bzw. histologisch nicht abgrenzbar. SO: Mastektomie.

8St. Gallen-Vorschläge 1998
OI: Duktales Carcinoma in situ (DCIS), non-high grade, über 3 cm Durchmesser. SO: Mastektomie.

OI: Duktales Carcinoma in situ (DCIS), high-grade. SO: Mastektomie.

Alternative bei duktalem Carcinoma in situ (DCIS), high-grade, mit kleinen lokalisierten Herden. SO: Lumpektomie mit postoperativer Radiatio.

OI: Invasives Mammakarzinom bis 3 cm Durchmesser, unizentrisch. SO: Lumpektomie, axilläre Lymphonodektomie.

OI: Invasives Mammakarzinom bis 3 cm Durchmesser multizentrisch oder im Durchmesser über 3 cm, multifokale Ausbreitung oder makroskopisch bzw. histologisch nicht abgrenzbar. SO: Modifizierte radikale Mastektomie9.

OI: Invasives Mammakarzinom über 3 cm Durchmesser. SO: Modifizierte radikale Mastektomie.

OI: Inflammatorisches Mammakarzinom. SO: Modifizierte radikale Mastektomie nach histologischer Sicherung und vorausgegangener Chemotherapie oder Radiatio.

OI: Sarkom der Mamma. SO: Gleiches Vorgehen wie beim Karzinom.

OI: Primäres Lymphom der Mamma. SO: Lumpektomie. Staging zur anschließenden Strahlen- und/oder Chemotherapie.

8.2.4.7.1 Rekonstruktion

Alle Patientinnen, bei denen eine Mastektomie zu erwarten ist, werden bereits präoperativ über die Möglichkeiten der Brustrekonstruktion in gleicher oder einer späteren Operation ausführlich informiert. Möglichkeiten der Rekonstruktion: Expanderprothese. Latissimus-dorsi-Plastik. TRAM-Plastik 10. Es ist darauf hinzuweisen, daß auch eine Sofortrekonstruktion mehrere Eingriffe umfaßt (kontralaterale Angleichung und Mamillenrekonstruktion) und daß beim Auftreten einer Komplikation eine eventuell notwendige Chemotherapie, die nur in einem gewissen Zeitrahmen postoperativ sinnvoll ist, verzögert werden könnte.

8.2.4.8 Resektionen mit palliativer Zielsetzung

Eine palliative Resektion des Primärtumors ist indiziert. Ihre Ausdehnung entspricht den Richtlinien bei Resektion mit kurativer Zielsetzung. Die Ausräumung der axillären Lymphknoten ist nur bei klinischen Beschwerden oder drohender Ulzeration indiziert.

8.2.4.9 Palliativmaßnahmen

Reine Palliativoperationen sind zur Symptomenkontrolle (z. B. bei pathologischer Fraktur) indiziert. Das Vorgehen ist individuell zu gestalten.

8.2.4.10 Eingriffe beim In-Brust-Rezidiv (Lokalrezidiv, Zweitkarzinom der gleichen Brust)

OI: In-Brust-Rezidiv nach Lumpektomie mit Nachbestrahlung. SO: Mastektomie.

9 Mastektomie und axilläre Lymphonodektomie 1 0 Transverse Lower Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap.
OI: In-Brust-Rezidiv nach Lumpektomie wegen In-situ-Karzinom und ohne Axillaausräumung. SO: Modifizierte radikale Mastektomie.

OI: In-Brust-Rezidiv nach Lumpektomie ohne Nachbestrahlung. SO: R0-Nachresektion mit Nachbestrahlung in Abhängigkeit vom Tumortyp.

OI: Lokalrezidiv nach modifizierter radikaler Mastektomie. SO: R0-Resektion, gegebenenfalls unter Mitnahme der Brustwand mit plastischer Deckung des Defekts.

8.2.4.11 Eingriffe bei Zweitkarzinom in der kontralateralen Brust

Das Vorgehen entspricht dem bei der Erstmanifestation des Karzinoms.

8.2.4.12 Eingriffe bei Metastasen

Die Resektion von synchronen Lungen- oder Lebermetastasen ist nicht sinnvoll. Die Resektion von metachronen Lungen- oder Lebermetastasen folgt den Richtlinien in den Kapiteln 5 und 16.

8.2.5 Aufklärung

Generelle Regel: siehe Kapitel 2.2. Mit dem Patienten zu besprechen und im Aufklärungsbogen zu dokumentieren sind: Allgemeine Komplikationsmöglichkeiten: - Verschlechterung von vorbestehenden Erkrankungen. - Wundheilungsstörung, Wundinfektion, Abszeßbildung, verstärkte Narbenbildung. - Bildung von Blutgerinnseln in Venen und Arterien (Thrombose, Embolie). - Lagerungsbedingte Druckschäden an Nerven, Haut, Unterhautgewebe und Muskulatur. Hautschäden (Verbrennung) durch Desinfektionsmittel oder elektrischen Strom. - Sensibilitätsstörungen und neuralgiforme Schmerzen im Operationsgebiet. - Verletzung von Blutgefäßen mit erheblichem Blutverlust während oder nach der Operation. Blutungsschock mit nachfolgendem Organversagen. Notwendigkeit der Gabe von Fremdblut. Hämatombildung. - Verletzung von Nachbarorganen mit entsprechenden Folgen oder Folgeeingriffen. Verzicht auf Thromboseprophylaxe. Ausweitung des Eingriffs: Genehmigung zur Ausweitung des Eingriffs auf Nachbarorgane entsprechend dem intraoperativen Befund einholen. Einschränkung des Patienten, der Patientin exakt definieren. Hinweis auf Fremdmaterial: Die Patientin, der Patient ist auf die Möglichkeit hinzuweisen, daß in das Operationsgebiet eventuell Fremdmaterialien (Metall, Kunststoff) eingebracht werden, die auf einer Röntgenaufnahme sichtbar sind.

Zusätzlich bei:

Rekonstruktions- oder Reduktionsplastik

Kosmetisches Endergebnis erst nach etwa einem halben Jahr beurteilbar. Reduktionsplastik: Asymmetrie der Brust, Asymmetrie der Brustwarze, Hautnekrose, Sensibilitätsstörungen mit Hypo- oder Hypersensibilität der Mamille, Stillfähigkeit postoperativ ungeklärt, fragliche Reduktion der Rücken- und Nackenbeschwerden. Mammarekonstruktion: Asymmetrie, Notwendigkeit mehrerer OP-Schritte inklusive Angleichung der Gegenseite, unzureichendes kosmetisches Ergebnis, mangelnde Ptose, Hebedefekt mit Funktionseinschränkung (M. latissimus dorsi bzw. M. rectus abdominis), Gefahr der Rektushernie, Netzimplantation beim TRAM. Subkutane Mastektomie mit Prothesenimplantation: Durchscheinen der Prothese, Hernierung, Hautfaltenbildung, Fremdkörpergefühl, Durchsinken großer Prothesen. Mammaimplantate: Erhöhte Infektionsgefahr, Hautveränderungen, Fremdkörpergefühl, Durchlässigkeit der Prothesen, Abnahme des Füllvolumens, lokale oder allgemeine Reaktion auf das Implantatmaterial (insbesondere bei Silikonprothesen Gefahr der Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis), Kapselbildung mit der Notwendigkeit der Reoperation bzw. Implantatentfernung,
begrenzte Haltbarkeit der Implantate mit Notwendigkeit des Implantataustausches, mangelnde Durchlässigkeit der Implantate gegen Röntgenstrahlen. Tumoroperation Änderung des Operationskonzepts (brusterhaltende Operation oder Mastektomie) in Abhängigkeit vom Ergebnis der pathohistologischen Untersuchung. Tumor möglicherweise nicht vollständig resezierbar, Rezidivtumor. Notwendigkeit einer postoperativen Strahlen- und/oder Chemotherapie in Abhängigkeit vom Ergebnis der pathohistologischen Untersuchung. Brusterhaltende Therapie: Kosmetische Beeinträchtigung. Axilläre Lymphonodektomie: Anschwellen des Armes, ausgeprägtes Lymphödem, Sensibilitätsstörungen an der Innenseite des Oberarms, Lymphfistel, Nervenläsionen. Palliativeingriffe: Bei geplanten Palliativeingriffen ist der Patient darauf hinzuweisen, daß durch den Eingriff der Tumor nicht oder nur unvollständig reseziert wird.

8.2.6 Generelle Operationstaktik

8.2.6.1 Abszeßinzision bei Mastitis

Paraareoläre Inzision oder Bardenheuerschnitt. Abzeßspaltung. Digitale Ausräumung und Sprengung von Septierungen. Drainage.

8.2.6.2 Lumpektomie (Exzisionsbiopsie) bei Tumoren unklarer Dignität

8.2.6.2.1 Konventionelle Exzision

Hautschnitt: Bogenförmig (bevorzugt paraareolär) über dem Tumor bzw. über dem präoperativ markierten Areal. Bei Tumorlokalisation in den beiden unteren Quadranten: Bardenheuerschnitt. Exstirpation des Tumors mit einem tumorfreien Saum von 10 mm (minimal 3 mm) mit dem Skalpell. Fadenmarkierung des Präparats. Histologischer Schnellschnitt. Weiteres Vorgehen entsprechend dem histologischen Befund (siehe 8.2.3.3 und 8.2.4).

8.2.6.2.2 Exzision mit dem ABBI

1 1-System Bauchlagerung. Orientierende stereoskopische Aufnahmen. Hautdesinfektion. Kompression der Mamma durch das Fixationsschild der Zieleinrichtung. Definitive stereoskopische Aufnahmen. Auswahl des Durchmessers des Einweg-ABBI-Exzisionsinstruments. Übernahme der errechneten Koordinaten mit der Zieleinrichtung. Infiltration der Haut mit einem Lokalanästhetikum. Kleine Hautinzision in der Mitte des geplanten Exzisionsbezirks. Vorschieben der Hohlnadel. Kontrolle der exakten Lage durch stereoskopische Aufnahmen. Auslösen der T-Drahtmarkierung. Schnitterweiterung (bogenförmig) bis etwa 10-15 mm vor die zu entfernende Läsion und Vorschieben des Einwegexzisionsinstruments. Umschneiden des betroffenen Areals mit dem integrierten oszillierenden Rundskapell. Kontrolle der ausreichenden Tiefe durch erneute stereoskopische Mammographieaufnahmen. Abtrennen des Biopsiezylinders durch die im Einweginzisionsinstrument integrierte elektrische Schlinge. Herausziehen des Präparats mit dem Instrument aus der Brust. Mammographische Kontrolle der operierten Brust. Tamponieren des Biopsiekanals mit einer Kompresse zur Blutstillung und temporärer Tegadermverband.

1 1 Auto-Suture
Dreidimensionales Markieren des Präparats zur histologischen Untersuchung. Umlagern der Patientin auf den Rücken. Blutstillung. Wundverschluß.

8.2.6.3 Tumorexstirpation bei benignem Tumor

Hautschnitt: Bogenförmig (bevorzugt paraareolär) über dem Tumor bzw. über dem präoperativ markierten Areal. Bei Tumorlokalisation in den beiden unteren Quadranten: Bardenheuerschnitt. Durchtrennen der Fascia superficialis. Stumpfes Auslösen des Tumors.

8.2.6.4 Lumpektomie bei malignem Tumor.

Hautschnitt: Bogenförmig (bevorzugt paraareolär) über dem Tumor bzw. über dem präoperativ markierten Areal. Bei Tumorlokalisation in den beiden unteren Quadranten: Bardenheuerschnitt. Exstirpation des Tumors mit einem tumorfreien Saum von 10 mm (minimal 3 mm) mit dem Skalpell. Fadenmarkierung des Präparats. Histologischer Schnellschnitt.

Mögliche Ergebnisse: Durch Lumpektomie adäquat behandelter Primärtumor (siehe 8.2.4), Schnittrand >2 mm vom Karzinom entfernt. Klippmarkierung im Tumorbett. Operation beenden oder axilläre Lymphonodektomie entsprechend der Tumorcharakteristik.

Durch Lumpektomie adäquat behandelter Primärtumor (siehe 8.2.4), Schnittrand <2 mm vom Karzinom entfernt. Nachresektion mit Fadenmarkierung des Nachresektats am tumornahen Schnittrand. Ausnahme: Bei gut abgrenzbaren Strukturen, wie z. B. der Muskelfaszie, kann der freie Rand schmaler sein. Histologischer Schnellschnitt. Klippmarkierung im Tumorbett. Operation beenden oder axilläre Lymphonodektomie entsprechend der Tumorcharakteristik.

Tumorcharakteristik (siehe 8.2.4) erfordert Radikaloperation. Modifizierte radikale Mastektomie.

8.2.6.5 Subkutane Mastektomie

Hautschnitt in der Submammärfalte. Stumpfe/scharfe subkutane Präparation des Drüsenkörpers in toto. Abtrennen der Mamille vom Drüsenkörper. Ablösen des Drüsenkörpers epifaszial vom M. pectoralis major. Sorgfältige Blutstillung. Prothesenimplantation.

8.2.6.6 Modifizierte radikale Mastektomie

Querovaläres Umschneiden der Mamma. Exstirpation des gesamten Drüsenkörpers unter Mitnahme des querovalären Hautareals einschließlich des Nippel-Areolar-Komplexes. Die Pektoralisfaszie wird erhalten, es sei denn, der Tumor infiltriert die Pektoralismuskulatur, so daß Teile derselben entfernt werden müssen. Präparatmarkierung. Axilläre Lymphonodektomie.

8.2.6.7 Axilläre Lymphonodektomie

Axillärer Hautschnitt. Bei bogenförmigen Schnitten im oberen äußeren Quadranten und nach modifizierter radikaler Mastektomie kann eine getrennt axilläre Inzision entfallen.
Durchtrennen des subkutanen Fettgewebes bis zum lateralen Rand des M. pectoralis major. Darstellen und Schonen der Gefäße und Nerven. Herauslösen des axillären Fettgewebes des Levels I (lateral vom lateralen Rand des M. pectoralis major). Austasten interpektoral und Exstirpation eventuell vorhandener suspekter Lymphknoten. Herauslösen des Levels II des axillären Fettgewebes (zwischen dem lateralen Rand des M. pectoralis major und dem medialen Rand des M. pectoralis minor). Austasten des axillären Levels III und Exstirpation suspekter (vergrößerter oder derber) Lymphknoten. Bei dringendem Verdacht auf den Befall von supraklavikulären Lymphknoten (entspricht M1) erfolgt auch hier die bioptische Sicherung.

8.2.6.8 Duktektomie nach Farbgalaktographie

Paraareolärschnitt in dem der Verlaufsrichtung des Duktus entsprechenden Quadranten. Vollständige Exzision des angefärbten Ganges. Fadenmarkierung zur Lokalisation.

8.2.6.9 Mammarekonstruktion nach Mastektomie

Als Techniken stehen prinzipiell zur Verfügung: Hautexpander und Prothesenimplantat. Latissimus-dorsi-Lappen (eventuell mit Prothese). TRAM-Lappen. Als Implantate stehen zur Verfügung: Kochsalz-Implantate. Silikon-Implantate. Novagold (Hydrogel). Trilucent (Sojaöl).

8.2.6.9.1 Expanderimplantation

Expandermodelle: Hautexpander rund mit zentralem oder externem Ventil. Technik der Implantation: Die Expanderimplantation zur Brustrekonstruktion erfolgt nur in Ausnahmefällen nach vorheriger Radiatio. Exzision der Mastektomienarbe. Inzision des M. pectoralis/M. serratus in Höhe der 6.Rippe. Präparation der retromuskulären Prothesenloge, nach kranial bis 4 Querfinger unterhalb der Klavikula, nach medial bis an das Sternum und nach distal etwas unterhalb der ursprünglichen Mammaumschlagfalte. Bei Expanderprothesen mit Ventilen wird ein Portfach in der vorderen Axillarlinie gebildet. Blutstillung. Spülung. Kontrolle auf Bluttrockenheit und Einlage einer Redondrainage. Vorbereitung des Expanders und Implantation. Adaptierende Muskelnähte. Subkutan- und Intrakutannähte.

8.2.6.9.2 Prothesenimplantation

Eröffnung der alten Narbe und des Prothesenbettes. Eventuell Korrektur des Prothesenbettes. Eventuell Rekonstruktion der Submammärfalte. Implantation der definitiven Prothese. Kontrolle auf Bluttrockenheit. Muskel-, Subkutan- und Intrakutannähte.

8.2.6.9.3 Brustaufbau mit Latissimus-dorsi-Lappen.

Präoperative Zeichnung. Seitenlagerung mit abduziertem Arm. Hautschnitt sagittal in Höhe der hinteren Axillarfalte. Identifikation des Vorderrandes des M. latissimus dorsi. Submuskuläre epifasziale Präparation und Identifikation der einstrahlenden Gefäße. Umschneiden der Hautinsel. Vollständige Präparation des Muskels inklusive des M. serratus-Fettgewebes. Durchtrennen distal und medial mit dem elektrischen Messer. Präparation des Gefäß-Nervenbündels bis zum Abgang der subskapularen Gefäße.
Selektives Durchtrennen der versorgenden Nervenäste. Durchtrennen des Muskels am Humerusansatz. Subkutane Tunnelung und Einziehen des Lappens in den Defekt. Naht. Umlagern auf den Rücken. Endgültiges Formen der Brust im Sitzen. Eventuelles Plazieren einer Prothese.

8.2.6.9.4 Brustaufbau mit TRAM-Lappen

Präoperative Zeichnung. Rückenlage. Umschneiden des Lappens bis zur Rektusfaszie. Umschneiden des Nabels. Darstellen der A. und V. epigastrica inferior. Probeweises Klippen mit Gefäßklemmchen. Kontrolle der Durchblutung. Ligatur der A. und V. epigastrica inferior. Durchtrennen des Rektus distal. Heben des Lappens auf der hinteren Rektusfaszie inklusive eines Muskelfaszienstreifens im Verlauf der epigastrischen Gefäße. Präparation bis zum Rippenbogenrand. Subkutane Tunnelung zum kontralateralen Mastektomiegebiet. Einziehen des Lappens. Formen der Brust.

8.2.6.9.5 Brustwarzenrekonstruktion

Rekonstruktion in eigenständiger Operation frühestens 3 Monate nach Mammarekonstruktion.

8.2.6.9.5.1 Nippelbildung durch ortsständige Epidermis

Festlegen der neuen Nippel-Areolar-Komplex-Position im Sitzen. Umschneiden der neuen Areolarregion. Deepithelisieren im oberen Drittel. Bilden zweier Läppchen aus dem unteren Drittel. Aufrichten der Läppchen und Bildung des neuen Nippels. Fixieren.

8.2.6.9.5.2 Bildung des Warzenhofs durch ein Vollhauttransplantat aus der Leistenbeuge

Spindelförmiges Umschneiden in der Leistenregion. Heben eines Vollhautlappens, der zentral dem Durchmesser der deepithelisierten Areola entspricht. Verschließen der Wunde in der Leistenregion. Bilden des runden Vollhauttransplantats. Adaptieren mit Nähten. Eröffnen des Vollhautlappens zum Durchschlüpfen des Nippels. Leichter Druckverband mit aus Schaumstoff geschnittenen Halbkugeln und ausgesparter Nippelöffnung.

8.2.6.10 Mammaaugmentation aus kosmetischer Indikation

Amastie oder Mikromastie, kosmetische Augmentation

Hautschnitt in der Mammaumschlagfalte. Inzision der M. pectoralis/M. serratus. Schaffen der retromuskulären Prothesenloge. Kontrolle auf Bluttrockenheit. Spülen. Einlegen einer Redondrainage. Implantieren der Prothese. Subkutan- und Intrakutannähte.

8.2.6.11 Reduktionsplastiken

8.2.6.11.1 Verkleinerung der Areola auf Normalgröße (tuberöse Brust)

Präoperative Bestimmung der geplanten Areolahöhe am Thorax.
Markieren der Areolagrenzen. Markieren des Neo-Areoladurchmessers mit dem Mamillenring. Deepithelisieren des überschüssigen Warzenhofs. Konzentrische Subkutannaht. Zirkuläre Hautnaht.

8.2.6.11.2 Ptosisplastik

Moderate Ptose (Klasse A): Elliptische Epithelresektion und konzentrische Raffung (OP nach Radovan). Resultierende zirkumferente Narbe um die Areola. Kann mit subglandulärer Augmentation verbunden werden.

Mittelgradige Ptose (Klasse B): Kranialisierung der Mamillen unter Ausbildung eines dermalen Stiels (wie bei A). Zusätzlich Resektion von seitlichen Hautlappen mit resultierender unterer vertikaler Narbe.

Ausgeprägte Ptose (Klasse C): Wie bei B, jedoch wegen ausgedehnterer Hautresektion mit resultierender unterer T-förmiger Narbe.

8.2.6.11.3 Mammareduktionsplastiken

Methoden: 1. Reduktionsplastik mit unterem Stiel. (Ergibt höheres Profil.) 2. Reduktionsplastik mit medialem Stiel. (Erlaubt bessere Angleichung von Asymmetrien, flacheres Profil.) 3. Reduktionsplastik mit vertikaler Narbe. (Kürzere Narbe, jedoch lange Heilungsphase, nur bei Patientinnen <40 Jahren, keine starke Ptosis, keine Gigantomastie.) 4. Reduktionsplastik mit freiem Mamillentransplantat. (Bei Patientinnen mit Gigantomastie, dermaler Stiel >20 cm, geplantes Resektionsgewicht <800 g pro Seite.)

8.2.6.11.3.1 Mammareduktionsplastik mit unterem dermalem Stiel

Zuerst Operation der rechten Mamma. Oberflächliche Inzision aller Linien entsprechend der präoperativen Zeichnung. Deepithelisieren eines unteren dermalen Stiels von 9 cm Breite. Tiefe Inzision entlang der Resektionsflächen. En-bloc-Resektion des geplanten Haut-Fett-Drüsenlappens. Wiegen des Präparats. Einlegen der Redondrainage. Probeweises Anheften des Mamillenkomplexes. Probeweises Befestigen der Haut mit Klammernähten. Kontrolle auf Größe und Form. Eventuelles Eröffnen sämtlicher Nähte und Nachresektion. Operation der kontralateralen Seite in gleicher Art und Weise. Kontrolle auf Symmetrie. Einnähen der Mamille. Subkutannaht. Hautnaht intrakutan.

8.2.6.11.3.2 Mammareduktionsplastik mit medial (oder lateral) gestieltem Nippel-Areolar-

Komplex (NAK)

Da die Position des NAK erst am Operationsende festgelegt und ohne Schablonen gearbeitet wird, sind Asymmetrien gut anzugleichen. Anzeichnen der Resektionslinien präoperativ. Strangulation der Brust und Markierung des Areolendurchmessers von 42 mm (sollte ausnahmsweise die freie Transplantation vorgesehen sein: von 38 mm). Entepithelisieren des Areolenstiels zwischen beiden apikalen Hautlappen und des Koriumlappens basiozentral (zum Stabilisieren der Dreiecksnaht). Resektion des Brustgewebes einschließlich der lateralen oder medialen Inzision zur Schaffung des medio-apikal oder latero-apikal gestielten Brustwarzenkomplexes. Dreiecksnaht unter Verdecken des NAK. Provisorisches Klammern der Nähte und Kontrolle auf Symmetrie im Sitzen.
Markieren der neuen Areolenposition und Deepithelisieren desselben. Hervorluxieren des NAK und Fixieren. Dreischichtige Subkutan- und Intrakutannähte.

8.2.6.11.3.3 Vertikale Mammaplastik, nach Lejour modifiziert

Bei geringerem Abstand zwischen Areole und Mammaumschlagfalte kann man so auf den T-Schnitt verzichten. Präoperatives Anzeichnen des zu resezierenden Areals. Im Prinzip ist das Vorgehen analog wie unter 8.2.6.11.3.2 beschrieben. Die Resektion kann durch Liposuktion unterstützt werden. In der Originalmethode erfolgen zusätzliche Parenchymnähte zur Adaptation. Zwischen Areola und Mammaumschlagfalte wird die Naht durch invertierende Nähte auf etwa 5-6 cm gerafft. Das kosmetische Endergebnis ist daher erst in etwa einem halben Jahr zu beurteilen, worauf die Patientin aufmerksam zu machen ist.

8.2.6.11.3.4 Mammaplastik mit freiem Mamillentransplantat

Präoperative Zeichnung. Markieren der Neo-Mamille mit dem Mamillenring. Umschneiden und Präparieren der Mamille als Vollhauttransplantat. Deepithelisieren eines Dreiecks mit einem oberen Winkel von 160º, Kantenlänge 5 cm, ausgehend vom geplanten Sitz der Neo-Mamille. Resektion eines kaudalen, lateralen und medialen Gewebeblocks. Dreiecksnaht der deepithelisierten Schenkel des Dreiecks gegen die Submammärfalte. Subkutannaht. Deepithelisieren einer Kreisfläche am Sitz der Neo-Mamille. Einnähen der Mamille als Vollhaut-Transplantat. Schaumstoffdruckverband.

8.2.7 Postoperative Überwachung und Therapie

8.2.7.1 Überwachung

Übernahme vom Operationssaal oder von der Intensivstation und postoperative Überwachung nach Kapitel 2.1.

8.2.7.2 Chirurgische Therapie

Verbandskontrolle: täglich. Büstenhalter ab 1. postoperativem Tag. Reduktionsplastik, Mammarekonstruktion: Sport-BH oder Stütz BH während 24 Stunden für 6 Wochen danach tagsüber für 6 Wochen. Augmentationsplastik, Ptosisplastik: Sport-BH während 24 Stunden für 6 Wochen. Mobilisation: Am Abend des Operationstages bzw. der Extubation. Keine Thromboseprophylaxe, außer bei Risikopatienten. Infusionstherapie nach Kapitel 2.7. Schmerztherapie nach Kapitel 2.8. Entfernen der Hautfäden: nach brusterhaltender Therapie am 7. Tag, nach Radikaloperation oder plastischer Operation am 14. Tag. Bei präoperativ nicht gesichertem Karzinom: Knochenszintigraphie, abdominaler Ultraschall. Nach brusterhaltender Operation: Mammographie der operierten Seite vor Strahlentherapie.

8.2.7.2 Onkologische Therapie

Adjuvante Strahlentherapie

Eine adjuvante postoperative Strahlentherapie wird den Patientinnen bei folgenden Indikationen empfohlen: nach brusterhaltender Therapie beim invasiven Karzinom (außer Patienten der Studie BGSG 5), bei axillärem Lymphknotenbefall mit Kapseldurchbruch (pN1bii oder/und pn2), bei Lymphknoten-negativen Patienten mit großen Tumoren (pT3).
Ist die Patientin mit der Strahlentherapie einverstanden, erfolgt ihre Vorstellung in der Klinik für Strahlentherapie.

Adjuvante systemische Therapie Eine Indikation zur postoperativen Chemotherapie besteht bei: Lymphknoten-positiven Patientinnen in Abhängigkeit vom Alter, Menopausen- und Rezeptorstatus, Lymphknoten-negativen Patientinnen in Abhängigkeit von der Charakteristik des Karzinoms (niedriges bis hohes Risiko, siehe 8.2.4.5.1). Der Patientin wird eine adjuvante Therapie erst nach Rücksprache mit dem Hausarzt/einweisenden Arzt empfohlen. Ihre Durchführung erfolgt auf dessen Wunsch durch ihn selbst, die chirurgische Klinik, die onkologische Klinik oder einen niedergelassenen Onkologen.

Derzeit (12.1998) werden von der Chirurgischen Klinik folgende Therapiekonzepte vorgeschlagen:

Adjuvante systemische Therapie bei lymphknotenpositiven Patientinnen und bei

lymphknotennegativen Patientinnen mit hohem Risiko

IMAGE imgs/802.jpg TAM: Tamoxifen (30 mg/d über mindestens 2 Jahre); CHT: Chemotherapie (CMF-Schema: Cyclophosphamid, Methotrexat, 5-Fluorouracil oder AC-Schema: Adriamycin, Cyclophosphamid); GnRH: GnRH-Analoga; ER: Östrogenrezeptor; PR: Progesteronrezeptor; *: experimentell; **: oder nur TAM, falls Patientin dies nach Nutzen-Risiko-Aufklärung wünscht; ***: eventuell Tam nach CHT, falls noch leicht positiver Rezeptornachweis.

Adjuvante systemische Therapie von lymphknotennegativen Patientinnen.

IMAGE imgs/803.jpg
IMAGE imgs/804.jpg TAM: Tamoxifen (30 mg/d über mindestens 2 Jahre); CHT: Chemotherapie (CMF-Schema: Cyclophosphamid, Methotrexat, 5-Fluorouracil oder AC-Schema: Adriamycin, Cyclophosphamid); GnRH: GnRH-Analoga; ER: Östrogenrezeptor; PR: Progesteronrezeptor; *: experimentell; **: oder nur TAM, falls Patientin dies nach Nutzen-Risiko-Aufklärung wünscht.

8.2.8 Poststationäre Behandlung

8.2.8.1 Benigne Erkrankungen, kosmetische Operationen

Eine Behandlung oder Nachsorge erfolgt durch die Mamma-Sprechstunde 12 oder die Sprechstunde für plastische Chirurgie 1 3 der Chirurgischen Klinik nur auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes.

8.2.8.2 Karzinome

Die Nachbetreuung aller Patientinnen wird durch die Mamma-Sprechstunde der Chirurgischen Poliklinik der Charité koordiniert.

8.2.8.2.1 Postoperative Chemo- und/oder Radiotherapie

Das Therapieprotokoll wird von der behandelnden Einrichtung festgelegt.

8.2.8.2.2 Nachsorge

Eine systematische Nachsorge durch die Chirurgische Klinik erfolgt nur bei Patientinnen, die an Studien teilnehmen. Die Nachsorge von Patientinnen, die nicht an klinischen Studien teilnehmen, erfolgt unter der Regie des Hausarztes/einweisenden Arztes bzw. bei Patienten mit Chemo- und/oder Radiotherapie unter der Regie der weiterbetreuenden Einrichtungen. Sie bestimmen die Nachsorgefrequenz und -intensität. Die von ihnen erhobenen Befunde sind zur eigenen Qualitätskontrolle in regelmäßigen Abständen durch die Mamma-Sprechstunde abzufragen und zu dokumentieren. Die Durchführung zusätzlicher Untersuchungen ist nur in Absprache mit dem behandelnden Arzt gestattet. Folgendes Nachsorgeschema wird von der Chirurgischen Klinik empfohlen:

Klinische Untersuchung:

1.-3. Jahr: vierteljährlich, 4.-5. Jahr: halbjährlich, nach 5. Jahr: jährlich. Mammographie der betroffenen Mamma: Nach brusterhaltender Therapie bei allen Patientinnen: 4-6 Wochen postoperativ. 1.-3. Jahr: halbjährlich, nach 3. Jahr jährlich. Mammographie der kontralateralen Mamma: Einmal pro Jahr. Bei vorausgegangener oder laufender Tamoxifen-Therapie: Vaginaler Ultraschall einmal pro Jahr.

Jede Patientin soll bei Verdacht auf Tumorrückfall in der chirurgischen Mamma-Sprechstunde vorgestellt werden.

8.2.8.3 Studienpatienten

Siehe Studienprotokoll.

1 2 Mamma-Sprechstunde, täglich: 08.00 - 15.00 Uhr, Anmeldung: 14.00 - 15.45 Uhr, Telefon 2802 3469 1 3 Plastische Chirurgie: Dienstag: 8.00-15.00 Uhr, Anmeldung: 08.00-16.00 Uhr, Telefon 2802 4541