11 Dünndarm

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Stand: 01.02.1999

11.1 Chirurgische Anatomie

Topographie

Gefäßversorgung des Dünndarms

Die arterielle Versorgung des Dünndarms erfolgt über die Aa. jejunales und die Aa. ileales, die aus der A. mesenterica superior entspringen.

Arterielle Versorgung der ersten Jejunumschlinge (Abb. 11.1.1) 1. Colon transversum, 2. Jejunum, 3. A. mesenterica superior, 4. A. colica media, 5. A. ileocolica, 6. Aa. jejunales, 7. Randarkaden. Die erste aus der A. mesenterica superior entspringende Jejunalarterie (duodenojejunale Flexur Arterie) versorgt die Pars ascendens des Duodenums und die erste Jejunumschlinge. Ihre Ligatur im Rahmen einer Duodenopankreatektomie beinhaltet die Gefahr einer Minderdurchblutung der ersten Jejunumschlinge, da diese häufig nur von einer Stammarterie versorgt wird.

Arterielle Versorgung der Ileozökalregion (Abb. 11.1.2) 1. Ileum, 2. Coecum, 3. A. mesenterica superior, 4. A. ileocolica, 5. Aa. ileales Der venöse Rückstrom aus dem Dünndarm erfolgt parallel zu den Arterien über die V. mesenterica superior in die Pfortader.

Lymphatische Drainage des Dünndarms

Der Lymphabfluß aus dem mukösen und submukösen Plexus des Dünndarms folgt dem Verlauf der Arterien (Nn. lymphatici mesenterici juxtaintestinales). Die zweite Station sind die entlang der A. mesenterica superior gelegenen Nn. lymphatici mesenterici superiores, die über die Trunci lymphatici intestinales in die Cysterna chyli münden.

11.2 Leitlinien: Dünndarmerkrankungen

11.2.1 Präoperative Diagnostik

Allgemein:

Aufnahmeuntersuchungen (siehe Kapitel 2.1). Sonographie des Abdomens.

Speziell:

Morbus Crohn

Ösophago-Gastro-Duodenoskopie mit Biopsie. Enteroklysma (Sellink). Pankoloskopie (mit Biopsie) oder Kolonkontrasteinlauf. Bei enterokutaner Fistel: Röntgenkontrastdarstellung der Fistel. Bei Abszedierung: CT Abdomen.

Chronische Durchblutungsstörungen des Dünndarms

Enteroklysma (Sellink). Selektive Arteriographie der A. mesenterica superior.

Chronisch-rezidivierende Dünndarmblutung

Ausschluß einer Blutung aus dem oberen bzw. unteren Gastrointestinaltrakt durch Gastroskopie und Koloskopie. Eventuell selektive Arteriographie der A. mesenterica superior.

Benigne Tumoren

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Enteroklysma (Sellink).

Dünndarmkarzinom

CT Abdomen.

Karzinoid

CT Abdomen. Serotonin bzw. 5-Hydroxyindol-Essigsäure im 24-h-Urin.

Notfälle:

Akute Blutung

Ausschluß einer Blutung aus dem oberen bzw. unteren Gastrointestinaltrakt durch Gastroskopie und Koloskopie. Eventuell selektive Arteriographie der A. mesenterica superior.

Dünndarmperforation Abdomenübersicht im Stehen oder Linksseitenlage.

Ileus

Abdomenübersicht im Stehen. Gegebenenfalls Dünndarmkontrastdarstellung mit wasserlöslichem Kontrastmittel.

Akute Durchblutungsstörung (Mesenterialinfarkt)

Abdomenübersicht im Stehen. Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) Eventuell selektive Arteriographie der A. mesenterica superior.

Bei Studienpatienten Siehe entsprechendes Studienprotokoll.

11.2.2 Operationsvorbereitung

Präoperative Maßnahmen (siehe Kapitel 2.1). Patientenaufklärung (siehe Kapitel 11.2.6). Perioperative Antibiotika-Therapie (siehe Kapitel 2.3). Präoperative Darmvorbereitung (siehe Kapitel 2.4). Thromboseprophylaxe (siehe Kapitel 2.5). Gegebenenfalls Markierung eines zur Stomaanlage geeigneten Hautareals.

Zusätzlich bei:

Morbus Crohn

Bei akutem Schub ohne/mit Komplikationen (gedeckte Perforation, Abszeß, hochgradige Stenose, interenterische Fistel, Fistel zur Harnblase oder Ureter, chronische Blutung): Operationsindikation und Zeitpunkt im interdisziplinären Konsil mit dem Konsiliarius der gastroenterologischen Klinik (Innere IV) klären. Bei Abszedierung: Gegebenenfalls CT-gestützte Abszeßdrainage.

Dünndarmkarzinom, -karzinoid

Präoperative Chemo- und/oder Radiotherapie: Derzeit nicht indiziert. Bei Verdacht auf Irresektabilität des Primärtumors oder von Metastasen: Indikation zur additiven Chemotherapie über ein Port-System abklären und gegebenenfalls die Einwilligung des Patienten hierfür einholen.

Intestinales Lymphom

Interdisziplinäres Konsil mit Strahlentherapie und Onkologie mit der Frage, ob eine zytostatische Therapie oder Bestrahlung indiziert ist.

11.2.3 Standardoperationen bei benignen Dünndarmerkrankungen

11.2.3.1 Generelles Vorgehen

Konventionelle (offene) und laparoskopische Operationen werden mit identischer Zielsetzung und in gleicher Ausdehnung in Abhängigkeit von den betroffenen Regionen des Dünndarms durchgeführt.

Elektive Eingriffe

Wenn keine Kontraindikationen gegen ein laparoskopisches Vorgehen sprechen, werden alle elektiven Eingriffe mit einer diagnostischen Laparoskopie begonnen. Relative Kontraindikationen zur laparoskopischen Chirurgie: Gravidität. Kompensierte Herzinsuffizienz. Angina pectoris. Mittelgradige Ventilationsstörungen. Übergewicht (BMI >35). Voroperationen im Operationsgebiet. Koagulopathie (z. B. Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern bis weniger als 7 Tage vor der Operation).

Absolute Kontraindikationen zur laparoskopischen Chirurgie: Dekompensierte Herzinsuffizienz. Instabile Angina pectoris. Z. n. Myokardinfarkt mit Ischämie in der Myokardszintigraphie. Restriktive Ventilationsstörung (VD <1200 ml). Obstruktive Ventilationsstörung (FEV Nicht ausgleichbare Blutgerinnungsstörungen.1 <1000 ml).

Leberzirrhose (Child B und C) Portale Hypertension mit ausgedehntem Umgehungskreislauf.

Erweist sich bei der diagnostischen Laparoskopie der Lokalbefund als laparoskopisch operabel, wird der Eingriff laparoskopisch fortgesetzt. Bestehen Zweifel an der laparoskopischen Operabilität, wird die diagnostische Laparoskopie beendet und der Eingriff auf konventionelle Weise durchgeführt. Kontraindikationen für eine laparoskopische Operation/Resektion: Laparoskopisch nicht eindeutig zu identifizierende anatomische Strukturen. Unmöglichkeit, den laparoskopischen Eingriff nicht in gleicher Weise wie konventionell durchzuführen.

Notfalleingriffe

Bei Notfalleingriffen ist das laparoskopische Vorgehen zur Zeit noch auf den Bridenileus, die segmentale Durchblutungsstörung und die frische Perforation beschränkt.

11.2.3.2 Dünndarmdivertikel

OI 2: Dünndarmdivertikel (Meckelsches Divertikel), symptomatisch oder als Zufallsbefund bei anderen Operationen. SO 3: Laparoskopische Divertikelabtragung. Alternative: Konventionelle Divertikelabtragung.

OI: Symptomatisches Dünndarmdivertikel, (Nicht-Meckel-Divertikel mit Störungen der Passage, Penetration, Perforation oder Blutung). SO: Laparoskopische Dünndarmsegmentresektion. Alternative: Konventionelle Dünndarmsegmentresektion.

11.2.3.3 Morbus Crohn

OI: Konglomerattumor, langstreckige Stenose, enterokutane oder interenterische Fistel, Abszeß, gedeckte Perforation, Versagen konservativer Therapie. SO: Auf die Komplikation bezogene laparoskopische Segmentresektion des betroffenen Darmabschnitts (Dünndarmsegmentresektion, Ileozökalresektion), End-zu-End-Anastomose.

2 Operationsindikation 3 Standardoperation
Alternative: Auf die Komplikation bezogene konventionelle Segmentresektion des betroffenen Darmabschnitts (Dünndarmsegmentresektion, Ileozökalresektion), End-zu-End-Anastomose.

OI: Singuläre oder multiple kurzstreckige Stenosen. SO: Strikturoplastik.

11.2.3.4 Durchblutungsstörungen des Dünndarms

OI: Chronische, segmentale Durchblutungsstörung des Dünndarms mit Passagebehinderung. SO: Laparoskopische Dünndarmsegmentresektion. Alternative: Konventionelle Dünndarmsegmentresektion.

11.2.3.5 Chronische Dünndarmblutung

OI: Chronische Dünndarmblutung, Blutungsquelle lokalisiert. SO: Umstechung der Blutungsquelle. Alternative: Dünndarmsegmentresektion.

OI: Chronische Dünndarmblutung, Blutungsquelle nicht lokalisiert. SO: Lokalisation der Blutungsquelle durch intraoperative Gastro-Enteroskopie. Umstechung der Blutungsquelle von außen oder über Enterotomie oder Konventionelle Dünndarmsegmentresektion.

11.2.3.6 Benigne Tumoren

Klassifikation:

Adenom. Fibrom. Leiomyom. Lipom. Hämangiom. Lymphangiom. Pseudolymphom. Neurofibrom. Neurilemmom. Hamartom. Peutz-Jeghers-Syndrom.

Standardoperationen:

OI: Malignomverdacht, Passagebehinderung, Blutung. SO: Laparoskopische Segmentresektion des betroffenen Dünndarmabschnitts. Alternative: Konventionelle Segmentresektion des betroffenen Dünndarmabschnitts.

SO bei gestieltem Tumor: Enterotomie, Tumorabtragung.

11.2.4 Standardoperationen bei malignen Dünndarmerkrankungen

11.2.4.1 Pathohistologische Klassifikation

Adenokarzinom. Fibrosarkom. Leiomyosarkom. Liposarkom. Hämangiosarkom. Kaposi-Sarkom. Lymphangiosarkom. Lymphom. Neurofibrosarkom. Malignes Schwannom.
Karzinoid. Maligne Mischtumoren. Teratome, Adenokarzinoide, adenosquamöse Karzinome.

11.2.4.2 TNM: Klinische Klassifikation

Die Klassifikation gilt nur für Karzinome. Eine histologische Diagnosesicherung ist erforderlich.

Anatomische Unterbezirke Jejunum. Ileum (ohne Ileozökalklappe).

T - Primärtumor

TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden. T0 Kein Anhalt für Primärtumor. Tis Carcinoma in situ. T1 Tumor infiltriert Lamina propria oder Submucosa. T2 Tumor infiltriert Muscularis propria. T3 Tumor infiltriert durch die Muscularis propria in die Subserosa oder maximal 2 cm in das nicht peritonealisierte perimuskuläre Gewebe (Mesenterium oder Retroperitoneum). T4 Tumor perforiert das viszerale Peritoneum oder infiltriert in andere Organe oder Strukturen (darin sind eingeschlossen andere Dünndarmschlingen, Mesenterium oder Retroperitoneum mehr als 2 cm und Bauchwand auf dem Wege über die Serosa).

N - Regionäre Lymphknoten

Für das Jejunum und Ileum: 1. Mesenteriale Lymphknoten (einschließlich obere mesenteriale). 2. Ileozökale Lymphknoten (einschließlich hintere zökale Lymphknoten) nur für Tumoren des terminalen Ileums. NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden. N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen. N1 Regionäre Lymphknotenmetastasen.

M - Fernmetastasen

MX Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden. M0 Keine Fernmetastasen. M1 Fernmetastasen.

Unterteilung: Lunge: PUL, Knochenmark: MAR, Knochen: OSS, Pleura: PLE, Leber: HEP, Peritoneum: PER, Hirn: BRA, Haut: SKI, Lymphknoten: LYM, andere Organe: OTH.

17.2.4.3 pTNM: Pathologische Klassifikation

Die pT-, pN- und pM-Kategorien entsprechen den T-, N-, M-Kategorien.

11.2.4.4 Histopathologisches Grading

GX Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden. G1 Gut differenziert. G2 Mäßig differenziert. G3 Schlecht differenziert. G4 Undifferenziert.

11.2.4.5 R - Klassifikation

RX Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden. R0 Kein Residualtumor. R1 Mikroskopischer Residualtumor. R2 Makroskopischer Residualtumor.

11.2.4.6 Generelles Vorgehen

Siehe 11.2.3.1. Kontraindikationen für eine laparoskopische Resektion eines Dünndarmmalignoms. Tumordurchmesser >8 cm im CT. Tumorstadium T4.
Resektabel erscheinende Metastasierung. Laparoskopisch nicht eindeutig zu identifizierende anatomische Strukturen. Unmöglichkeit, den laparoskopischen Eingriff nicht in gleicher Weise wie konventionell durchzuführen.

11.2.4.7 Resektionen mit kurativer Zielsetzung (R0)

Karzinome, Lymphome, Sarkome und Karzinoide werden in gleicher Weise behandelt. Das Ziel ist die R0-Resektion durch "en-bloc"-Resektion des betroffenen Darmabschnitts mit einem Sicherheitsabstand von ca. 10 cm proximal und distal des Karzinoms, sowie der regionalen Lymphabflußbahnen. Die regionäre Lymphadenektomie beinhaltet die Entfernung der zum resezierenden Darmsegment zugehörigen mesenterialen Wurzel bis an den Stamm der A. und V. mesenterica superior. OI: Dünndarmmalignom. SO: Dünndarmsegmentresektion mit ausreichendem (10 cm) Sicherheitsabstand. Regionale Lymphadenektomie.

11.2.4.8 Resektionen mit palliativer Zielsetzung

Palliative Resektionen sind zur Prävention von Komplikationen auch bei ausgedehnter Leber- oder Peritonealkarzinose indiziert. OI: Dünndarmmalignom. SO: Segmentresektion des Dünndarms mit ausreichendem (10 cm) Sicherheitsabstand.

11.2.4.9 Palliativmaßnahmen

OI: Nicht resektables Malignom. SO: Bypassoperation (Umgehungsanastomose). Alternative: Stoma.

11.2.4.10 Eingriffe bei Lokalrezidiv oder Zweitkarzinom

Eingriffe bei Lokalrezidiv oder Zweitkarzinom sind indiziert. Sie erfolgen nach den gleichen Grundsätzen wie bei der Primärmanifestation des Malignoms.

11.2.4.11 Eingriffe bei Metastasen

Die Resektion von synchronen und metachronen Leber- oder Lungenmetastasen ist indiziert. Sie folgt den Richtlinien in Kapitel 5 und 16.

Karzinoidsyndrom: Die Resektion von Lebermetastasen (,,debulking") zur Symptomenkontrolle ist indiziert.

11.2.5 Notfalleingriffe

OI: Akute segmentale Durchblutungsstörung. SO: Laparoskopische Dünndarmsegmentresektion. Alternative: Konventionelle Dünndarmsegmentresektion.

OI: Akuter Mesenterialinfarkt durch Verschluß einer Stammarterie oder Vene. SO: Gegebenenfalls Versuch der Wiedereröffnung der Strombahn durch Desobliteration/Thrombektomie und regionale Lyse. Sparsame Resektion der betroffenen Darmabschnitte mit primärer End-zu-End-Anastomose. Geplante Second-look-Operation nach 24 Stunden.

11.2.5.1 Akute Durchblutungsstörungen des Dünndarms

11.2.5.2 Akute Dünndarmblutung

OI: Akute Dünndarmblutung, Blutungsquelle lokalisiert. SO: Umstechung der Blutungsquelle von außen oder über eine Enterotomie. Alternative: Dünndarmsegmentresektion.

OI: Akute Dünndarmblutung, Blutungsquelle nicht lokalisiert.
SO: Lokalisation der Blutungsquelle durch intraoperative Gastro-Enteroskopie. Umstechung der Blutungsquelle von außen oder über Enterotomie. oder Konventionelle Dünndarmsegmentresektion.

Wenn Blutungsquelle auch endoskopisch nicht lokalisierbar: Anlage eines Deviationsstomas nahe der Blutungsquelle bzw. im mittleren Dünndarm.

11.2.5.3 Dünndarmperforation

OI: Perforation (<6 Stunden) ohne/oder mit beginnender lokaler Peritonitis ohne krankhafte Veränderungen am betroffenen Darmabschnitt. SO: Laparoskopische Übernähung der Perforationsstelle. Alternative: Konventionelle Übernähung der Perforationsstelle.

OI: Perforation (<6 Stunden) ohne/oder mit beginnender lokaler Peritonitis mit krankhaften Veränderungen am betroffenen Darmabschnitt. SO: Laparoskopische Dünndarmsegmentresektion. Alternative: Konventionelle Dünndarmsegmentresektion.

OI: Perforation mit lokaler oder generalisierter Peritonitis ohne krankhafte Veränderungen am betroffenen Darmabschnitt. SO: Konventionelle Übernähung der Perforationsstelle. Anlage eines Stomas nach Befund und Ermessen des Operateurs.

OI: Perforation mit lokaler oder generalisierter Peritonitis mit krankhaften Veränderungen am betroffenen Darmabschnitt. SO: Adäquate konventionelle Dünndarmsegmentresektion entsprechend der Grundkrankheit. Primäre End-zu-End-Anastomose. Anlage eines Stomas nach Befund und Ermessen des Operateurs.

11.2.5.4 Dünndarmileus

OI: Ileus aus externer Ursache (Bridenileus). SO: Laparoskopische Beseitigung der externen Ursache (Bridendurchtrennung, Adhäsiolyse). Gegebenenfalls Dekompression des Dünndarms über ein laparoskopisch angelegtes Stoma nach Befund und Ermessen des Operateurs. Alternative: Konventionelle Beseitigung der externen Ursache (Bridenlösung, Adhäsiolyse). Gegebenenfalls Dekompression des Dünndarms über eine Intestinalsonde oder ein Stoma nach Befund und Ermessen des Operateurs.

OI: Ileus aufgrund einer Dünndarmerkrankung. SO: Adäquate Dünndarmsegmentresektion des betroffenen Darmabschnitts entsprechend der Grunderkrankung, primäre End-zu-End-Anastomose. Einlegenen einer Intestinalsonde oder Anlage eines Stomas im Ermessen des Operateurs.

OI: Invaginationsileus (enterokolisch intakte Darmverhältnisse). SO: Desinvagination, Fixation des terminalen Ileums an das Colon ascendens.

OI: Ileus aufgrund einer Peritonealkarzinose. SO: In Abhängigkeit vom Ausmaß der Karzinose: Adäquate Dünndarmsegmentresektion des betroffenen Darmabschnitts, primäre End-zu-End- Anastomose oder Anlage eines Stomas.

11.2.6 Aufklärung

Generelle Regel: siehe Kapitel 2.2. Im Aufklärungsgespräch zu besprechen und im Aufklärungsbogen zu dokumentieren sind: Allgemeine Komplikationsmöglichkeiten: - Verschlechterung von vorbestehenden Erkrankungen.
- Wundheilungsstörung, Wundinfektion, Abszeßbildung, verstärkte Narbenbildung. - Bildung von Blutgerinnseln in Venen und Arterien (Thrombose, Embolie). - Lagerungsbedingte Druckschäden an Nerven, Haut, Unterhautgewebe und Muskulatur. Hautschäden (Verbrennung) durch Desinfektionsmittel oder elektrischen Strom. - Sensibilitätsstörungen und neuralgiforme Schmerzen im Operationsgebiet. - Verletzung von Blutgefäßen mit erheblichem Blutverlust während oder nach der Operation. Blutungsschock mit nachfolgendem Organversagen. Notwendigkeit der Gabe von Fremdblut. Hämatombildung. - Verletzung von Nachbarorganen mit entsprechenden Folgen oder Folgeeingriffen. Allgemeine Komplikationsmöglichkeiten bei Eingriffen in der Bauchhöhle: - Infektion der Bauchhöhle und ihrer Organe mit Abszeß, Bauchfellentzündung, Fistelbildung, Sepsis, Beeinträchtigung oder Ausfall von Organfunktionen. - Störungen der Darmmotorik mit Darmatonie, Darmverschluß, Notwendigkeit zur Anlage eines künstlichen Darmausgangs. Ausweitung des Eingriffs Genehmigung zur Ausweitung des Eingriffs auf Nachbarorgane entsprechend dem intraoperativen Befund einholen. Einschränkung des Patienten, der Patientin exakt definieren. Hinweis auf Fremdmaterial Der Patient ist auf die Möglichkeit hinzuweisen, daß in das Operationsgebiet eventuell Fremdmaterialien (Metall, Kunststoff) eingebracht werden, die auf einer Röntgenaufnahme sichtbar sind.

Zusätzlich bei:

Laparoskopischen Eingriffen

Notwendigkeit zur Konversion auf ein konventionelles Vorgehen. Durch Anlage des Pneumoperitoneums hervorgerufene Herz-Kreislaufkomplikationen, Pneumomediastinum, subkutanes Emphysem, Pneumothorax, Schulterschmerzen. Durch Einbringen der Trokare mögliche Verletzung von Darm oder Gefäßen. Eingriffen mit Eröffnung des Dünndarms Naht- oder Anastomosenheilungsstörung, Nahtbruch, Leck, Fistel, Einengung im Nahtbereich (Anastomosenstenose) mit der Notwendigkeit zur Dehnungsbehandlung oder plastischen Erweiterung, Infektion im Operationsgebiet. Morbus Crohn Keine Heilung der Erkrankung durch den Eingriff. Tumoroperation Tumor möglicherweise nicht vollständig resezierbar, Rezidivtumor. Bei geplanten Palliativeingriffen ist der Patient darauf hinzuweisen, daß durch den Eingriff der Tumor nicht oder nur unvollständig reseziert wird.

11.2.7 Generelle Operationstaktik

11.2.7.1 Laparoskopische Divertikelabtragung

Pneumoperitoneum. Diagnostische Laparoskopie. Bis 4 Trokare. Abtragen des Divertikels mit dem Endo-GIA 4.

11.2.7.2 Konventionelle Divertikelabtragung

Abtragen des Divertikels mit dem GIA. Übernähen der Klammernahtreihe.

11.2.7.3 Laparoskopische Dünndarmsegmentresektion

Pneumoperitoneum, ein Trokar. Diagnostische Laparoskopie. 4 weitere Trokare.

Benigne Dünndarmerkrankung: Markieren der Resektionsgrenzen. Durchtrennen des Mesenteriums nahe am Dünndarm. Klippen der Gefäße oder Verschluß mit Endo-GIA.

4 Auto-Suture
Beidseitiges Durchtrennen des Dünndarms mit dem Endo-GIA.

Maligne Dünndarmerkrankung: Markieren der Resektionsgrenzen mit entsprechendem Sicherheitsabstand. Keilförmiges Durchtrennen des Mesenteriums in Richtung auf die A. und V. mesenterica superior. Klippen der Gefäße oder Verschluß mit dem Endo-GIA. Beidseitiges Durchtrennen des Dünndarms mit dem Endo-GIA.

Einbringen des Resektats in einen Bergebeutel. Bei mobilem, langem Mesenterium: Erweitern einer geeigneten Trokareinstichstelle zur Minilaparotomie. Entfernen des Resektats. Extrakorporale Anastomose.

Bei kurzem Mesenterium: Intrakorporale laparoskopische Anastomose. Erweitern einer geeigneten Trokareinstichstelle zur Minilaparotomie. Entfernen des Resektats.

11.2.7.4 Konventionelle Dünndarmsegmentresektion

Benigne Dünndarmerkrankung: Markieren der Resektionsgrenzen. Durchtrennen des Mesenteriums nahe am Dünndarm. Beidseitiges Durchtrennen des Dünndarms mit dem GIA. End-zu-End-Anastomose.

Maligne Dünndarmerkrankung: Markieren der Resektionsgrenzen mit entsprechendem Sicherheitsabstand. Keilförmiges Durchtrennen des Mesenteriums in Richtung auf die A. und V. mesenterica superior. Beidseitiges Durchtrennen des Dünndarms mit dem GIA. End-zu-End-Anastomose.

11.2.7.5 Laparoskopische Ileozökalresektion

Diagnostische Laparoskopie. Einbringen von 4 weiteren Trokaren. Abpräparieren des Mesenteriums vom Retroperitoneum. Darstellen der A. ovarica sive testicularis und des rechten Ureters. Mobilisieren des rechten Hemikolons. Minilaparotomie in der rechten Flanke. Resektion des erkrankten Darmabschnitts. Ileoaszendostomie.

11.2.7.6 Konventionelle Ileozökalresektion

Lösen des Colon ascendens aus den retroperitonealen Verklebungen. Darstellen der A. ovarica sive testicularis und des rechten Ureters. Festlegen der Resektionsgrenzen. Durchtrennen des Mesenteriums nahe am Darm. Durchtrennen von Dünn- und Dickdarm mit dem GIA. Ileoaszendostomie.

11.2.7.7 Strikturoplastik

Bei kurzstreckigen Stenosen: Längseröffnung des Dünndarms über der Stenose. Querverschluß des Dünndarms. Bei langstreckigen Stenosen: U-förmiges Aneinanderlegen des stenosierten Darmsegments mit dem benachbarten Darmsegment. Fortlaufende seromuskuläre Naht der gegenüberliegenden Darmwände ca. 2 cm über die Stenose hinaus (äußere Hinterwandnaht). Antimesenteriale Inzision an beiden Darmschlingen. Fortlaufende allschichtige (innere) Hinterwandnaht. Leicht invertierende allschichtige (innere) Vorderwandnaht. Fortlaufende seromuskuläre (äußere) Vorderwandnaht.

11.2.7.8 Konventionelle Dünndarmumgehungsanastomose

Fixieren der zu anastomosierenden Dünndarmschlingen mit Einzelknopfnähten. Enterotomie an beiden Dünndarmschlingen. Einführen eines GIA-Schenkels in eine Enterotomie. Zusammensetzen des GIA. Auslösen des Klammervorgangs. Verschluß der Enterotomie durch zweireihige fortlaufende Naht.

11.2.7.9 Laparoskopische Dünndarmumgehungsanastomose

Pneumoperitoneum, ein Trokar. Diagnostische Laparoskopie. 4 weitere Trokare. Fixieren der zu anastomosierenden Dünndarmschlingen mit einer Naht. Antimesenteriale Enterotomie an beiden Dünndarmschlingen. Einführen der Schenkel des Endo-GIA in die beiden Dünndarmschlingen. Auslösen des Klammer-Schneidevorgangs. Querer Verschluß der Enterotomie mit dem Endo-GIA.

11.2.7.10 Umstechung einer Blutungsquelle im Dünndarm

Lokalisation der Blutungsquelle.

Bei Angiodysplasie: Umstechen der Blutungsquelle von außen unter endoskopischer Kontrolle.

Bei Blutung anderer Ursachen: Enterotomie. Umstechen der Blutungsquelle.

11.2.7.11 Doppelläufiges Dünndarmstoma

Inzision der Bauchdecken an bezeichneter Stelle. Anschlingen des Dünndarms und Vorverlagerung durch die Bauchdecke. Fixieren des Unterrandes des abführenden Dünndarmschenkels am unteren Drittel der Bauchdeckeninzision. Quere Enterotomie. Bilden eines prominenten Stomas aus dem zuführenden Dünndarmschenkel. Fixieren des Stomas Fixieren des Stomas in sich und an der restlichen (2/3) Zirkumferenz der Bauchdeckeninzision.

11.2.7.12 Endständiges Dünndarmstoma

Inzision der Bauchdecken an bezeichneter Stelle. Vorverlagern des Dünndarms durch die Bauchdecken. Bilden eines prominenten Stomas. Fixieren des Stomas in sich und an der Zirkumferenz der Bauchdeckeninzision.

11.2.7.13 Feinnadeljejunostomie

Durchstechen der Bauchdecken mit der Splitkanüle. Einführen des Jejunalkatheters über die Splitkanüle. Antimesenteriale Tabaksbeutelnaht im proximalen Jejunum. Einstechen der Trokarkanüle über einen ca. 5 cm langen submuskulären Kanal in das Dünndarmlumen. Einführen des Jejunalkatheters in das Dünndarmlumen. Knüpfen der Tabaksbeutelnaht über dem Jejunalkatheter. Anlegen einer zweiten konzentrischen Tabaksbeutelnaht über dem Jejunalkatheter. Fixieren beider Tabaksbeutelnähte unmittelbar an der Durchtrittsstelle des Jejunalkatheters durch das Peritoneum. Fixieren des Jejunalkatheters an der äußeren Bauchdecke.

11.2.7.14Wiedereröffnung der Strombahn durch Desobliteration/Thrombektomie und

gegebenenfalls regionale Lyse

Keine Standardoperation. Das Vorgehen erfolgt individuell je nach Lokalisation des Gefäßverschlusses und Ausmaß bzw. Dauer der Darmschädigung.

11.2.8 Postoperative Überwachung und Therapie

11.2.8.1 Überwachung

Übernahme vom Operationssaal oder von der Intensivstation und postoperative Überwachung nach Kapitel 2.1.

11.2.8.2 Chirurgische Therapie

Verbandskontrolle: täglich. Magensonde: Am Operationstag entfernen. Nach Operation wegen Ileus: Entfernen der Sonde nach klinischem Verlauf. Mobilisation: Am Abend des Operationstages bzw. der Extubation. Thromboseprophylaxe nach Kapitel 2.5. Infusionstherapie nach Kapitel 2.7. Schmerztherapie nach Kapitel 2.8. Orale Flüssigkeitsaufnahme und Kostaufbau: Ab dem 1. postoperativen Tag nach Rücksprache mit dem Operateur. Drainagen: Entfernung am 1. postoperativen Tag nach Rücksprache mit dem Operateur. Stoma: Stomapflege durch Stomatherapeutin am 1. postoperativen Tag einleiten. Entfernen der Hautfäden oder -klammern bis zum 9. postoperativen Tag.

11.2.8.3 Onkologische Therapie

Nach R0-Resektion:

Eine additive onkologische Therapie ist beim Karzinom und Karzinoid nicht indiziert. Bei Lymphomen wird die Indikation zur Chemo- und/oder Radiotherapie im interdisziplinären Konsil festgelegt.

Nach R1-/R2-Resektion oder palliativem Eingriff:

Eine additive postoperative Chemotherapie ist insbesondere bei Patienten mit Karzinoid-Syndrom indiziert. Nach Erhalt des endgültigen pathologischen Befundes wird der Patient konsiliarisch der gastroenterologischen Klinik (Innere Medizin IV) zur Klärung der Frage vorgestellt, ob dem Patienten eine onkologische Therapie empfohlen werden soll.

Onkologische Therapie empfohlen:

Erachtet der internistische Konsiliar eine postoperative onkologische Therapie (Chemo- und/oder Radiotherapie) als sinnvoll, wird diese dem Patienten nach telephonischer Rücksprache mit dem Hausarzt/einweisenden Arzt angeboten. Ihre Durchführung erfolgt auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes durch ihn selbst oder die gastroenterologische (Innere IV), die onkologische (Innere II) Klinik, die Strahlenklinik bzw. einen niedergelassenen Onkologen. Der Stationsarzt oder seine Vertretung vereinbart hierzu für den Patienten den ersten Vorstellungstermin.

Onkologische Therapie nicht empfohlen:

Erachtet der internistische Konsiliar eine postoperative Chemo- und/oder Radiotherapie als nicht sinnvoll, wird dem Patienten nach telephonischer Rücksprache mit dem Hausarzt/einweisenden Arzt vom Stationsarzt oder seiner Vertretung eine Immunmodulation5 angeboten. Ihre Durchführung erfolgt durch den Hausarzt/einweisenden Arzt.

11.2.9 Poststationäre Behandlung

11.2.9.1 Benigne Erkrankungen

Eine Behandlung oder Nachsorge erfolgt durch die Kolon-Rektum-Anus-Sprechstunde6 der Chirurgischen Klinik nur auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes.

5 z. B. mit Mistel-Lektinen (Eurixor®) 6 Kolon-Rektum-Anus Sprechstunde: Mittwoch 08.00 - 14.00 Uhr, Anmeldung: 14.00 - 15.45 Uhr, Telefon: 2802 3469
Bei Entlassung vor dem 9. postoperativen Tag erfolgt die Wundkontrolle sowie das Ziehen der Fäden nach telephonischer Rücksprache durch den Hausarzt/einweisenden Arzt.

Folgende Empfehlung ist im Arztbrief anzugeben.

Morbus Crohn

Vorstellung in der Crohn-Sprechstunde der gastroenterologischen Klinik (Innere II) oder bei einem niedergelassenen Gastroenterologen wegen weiterer medikamentöser Therapie (Rezidivprophylaxe).

11.2.9.2 Karzinome

Die Nachbetreuung aller Patienten wird durch die allgemeine Sprechstunde der Chirurgischen Poliklinik der Charité koordiniert.

11.2.9.2.1 Postoperative Chemo- und/oder Radiotherapie

Das Therapieprotokoll wird von der behandelnden Einrichtung festgelegt.

11.2.9.2.2 Nachsorge

Eine systematische Nachsorge durch die Chirurgische Klinik erfolgt nur bei Patienten, die an Studien teilnehmen. Die Nachsorge von Patienten, die nicht an klinischen Studien teilnehmen, erfolgt symptomorientiert unter der Regie des Hausarztes/einweisenden Arztes bzw. bei Patienten mit Chemo- und/oder Radiotherapie unter der Regie der weiterbetreuenden Einrichtungen. Sie bestimmen die Nachsorgefrequenz und -intensität. Die von ihnen erhobenen Befunde sind zur eigenen Qualitätskontrolle in regelmäßigen Abständen durch die Kolon-Rektum-Anus-Sprechstunde abzufragen und zu dokumentieren. Die Durchführung zusätzlicher Untersuchungen ist nur in Absprache mit dem behandelnden Arzt gestattet. Jeder Patient soll bei Verdacht auf Tumorrückfall in der allgemeinen Sprechstunde der Chirurgischen Klinik vorgestellt werden.

11.2.9.3 Studienpatienten

Siehe Studienprotokoll.