15 Anus und Analkanal

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Stand: 04.02.1999

15.1 Chirurgische Anatomie

Topographie des Analkanals (Abb.14.1.2) 1. Linea anocutanea, 2. intersphinktere Rinne, 3. Linea dentata (1-3 anatomischer Analkanal), 4. anorektaler Ring (1-4: chirurgischer Analkanal), 5. M. sphincter ani internus, 6. M. sphincter ani externus (a. Pars subcutaneus, b. Pars superficialis, c. Pars profundus), 7. M. puborectalis, 8. M. levator (M. puboileococcygeus), 9. M. corrugator ani, 10. Plexus haemorrhoidalis internus (Corpus cavernosum recti), 11. Analkrypte, 12. Proktodealdrüse mit Ausführungsgang in eine Analkrypte, 13. Rektummuskulatur, 14. Plexus haemorrhoidalis externus. A. Perirektaler Raum, B. ischiorektaler Raum, C. intersphinkterer Raum, D. intralevatorischer Raum, E. pelvirektaler Raum.

Epithel

Im chirurgischen Analkanal (1-4) geht das Zylinderepithel des Rektums oberhalb der Linea dentata in das Transitionalepithel, dann in das Plattenepithel des Analkanals und schließlich an der Linea anocutanea in das behaarte Plattenepithel der Perianalhaut über. Das Epithel unterhalb der Linea dentata ist stark sensorisch innerviert und daher extrem schmerzempfindlich.

Gefäßversorgung

Die arterielle Blutversorgung (Abb. 14.1.4) des Analkanals erfolgt überwiegend aus der A. rectalis inferior (A. pudenda interna, A. iliaca interna). Die A. rectalis media, die zur arteriellen Versorgung des oberen Analkanals beitragen kann, ist nur in etwa 10 - 20% der Fälle angelegt. Das Corpus cavernosum recti ist ein arteriovenöser Schwellkörper, der oberhalb der Linea dentata lokalisiert ist und aus den drei Ästen der A. rectalis superior (A. mesenterica inferior) gespeist wird, die bei 3.00, 7.00 und 11.00 Uhr (Steinschnittlage) in das Rektum eintreten.

Nervale Versorgung

Die nervale Versorgung (Abb. 14.1.5) des Analkanals erfolgt parasympathisch über die Nn. erigentes (S3 und S4), sympathisch aus dem N. praesacralis (3.-4. Lumbalganglion) und sensibel durch die Nn. rectales inferiores sowie Äste des N. pudendus (2.-4. Sakralnerv). Diese Nerven gewährleisten zudem die motorische Innervation des M. sphincter ani externus.

Lymphdrainage

Die Lymphdrainage des Analkanals erfolgt über die oberflächlichen inguinalen Lymphknoten, die Lymphknoten entlang der Iliakalgefäße und die Lymphknoten entlang der A. rectalis superior zur A. mesenterica inferior. Nur aus dem untersten Anteil des Analkanals (dem anokutanen Übergang) ist die lymphogene Metastasierung in alle drei Regionen möglich. Tumoren des oberen Analkanals metastasieren dagegen nur noch in die iliakalen und mesenterialen Lymphknoten.

Muskulatur (Abb. 14.1.2, 14.1.3) Der anale Sphinkterapparat wird in den Sphincter ani internus, den Sphincter ani externus und die Beckenbodenmuskulatur unterteilt. Der Sphincter ani internus stellt eine Fortsetzung der zirkulären Muskelschicht des Rektums dar und besteht aus glatten Muskelfasern. Er ist etwa 3-4 cm lang und etwa 5 mm dick. Er ist für den Ruhetonus verantwortlich. Der Sphincter ani externus besteht aus quergestreifter Muskulatur und kann willkürlich kontrahiert werden, wodurch sich der Verschlußdruck des Schließmuskelapparats auf das 2- bis 3fache erhöht. Der durch die radiär einstrahlenden Fasern des N. pudendus innervierte externe Sphinkter kann in drei Anteile unterteilt werden. Die Beckenbodenmuskulatur (M. levator ani) besteht aus dem M. pubococcygeus, M. ileococcygeus und M. ischiococcygeus. Der funktionell wichtigste Anteil des Beckenbodens ist die sogenannte Puborektalisschlinge, die durch ihre tonische Kontraktion den anorektalen Winkel von 60-105º aufrechterhält.

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15.2 Leitlinien: Erkrankungen des Anus und des Analkanals

15.2.1 Präoperative Diagnostik

Allgemein: Aufnahmeuntersuchungen (siehe Kapitel 2.1). Inspektion der Analregion. Rektodigitale Untersuchung. Rektoskopie.

Speziell:

Perianale Thrombose

Keine primäre Prokto-/Rektoskopie.

Analfissur

Keine primäre Prokto-/Rektoskopie.

Condylomata acuminata

Probeexzision, Histologie.

Hämorrhoiden

Sigmoidoskopie (falls <40 Jahre). Pankoloskopie oder Kolon-Kontrasteinlauf (ab 40. Lebensjahr).

Perianaler Abszeß

Keine primäre Prokto-/Rektoskopie.

Analfistel

Rezidiveingriff, komplexes Fistelleiden: Endosonographie. Anorektale Manometrie. Pankoloskopie oder Kolon-Kontrasteinlauf. Sondierung in Narkose. Fakultativ bei hohen Fisteln: MRT.

Analkarzinom

Probeexzision, Histologie. Tumor < 1 cm : Exzisionsbiopsie. Tumor > 1 cm oder Infiltration der Muskulatur: Tiefe Inzisionsbiopsie. Sonographie des Abdomens. Röntgen Thorax in 2 Ebenen MRT Becken Bei lokal ausgedehntem Befund: Fakultativ: CT Becken und Abdomen.

Inkontinenz

Strukturierte Inkontinenzanamnese. Anorektale Manometrie. Endosonographie. Nervus-pudendus-Leitfähigkeit.

Bei Studienpatienten

Siehe entsprechendes Studienprotokoll.

15.2.2 Operationsvorbereitung

Präoperative Maßnahmen (siehe Kapitel 2.1). Patientenaufklärung (siehe Kapitel 15.2.5). Perioperative Antibiotika-Therapie (siehe Kapitel 2.3). Präoperative Darmvorbereitung (siehe Kapitel 2.4). Bei Perianalvenenthrombose, Perianalabszessen:
Keine Darmvorbereitung. Bei Condylomata acuminata, Hämorrhoiden, Analfisteln: Am Vortag der Operation, 18.00 Uhr: 250 ml Reinigungseinlauf. Am Tag der Operation, 6.00 Uhr: 250 ml Reinigungseinlauf. Bei Analfisteln mit eventuellem Verschiebelappen: Wie bei Operationen der Gruppe D. Thromboseprophylaxe (siehe Kapitel 2.5).

15.2.3 Standardoperationen bei benignen Erkrankungen des Anus und des

Analkanals

15.2.3.1 Perianale Thrombose

OI 2: Akute perianale Thrombose. SO 3: In Lokalanästhesie: Inzision und Expression des Thrombus.

15.2.3.2 Analfissur

Akute Analfissur Konservative Therapie. Stuhlregulation (Obstinol mild® 2-3 Eßlöffel tgl.). Lokalanästhetische Salben und Suppositorien (DoloPosterine-Kombipackung® für 5 Tage), dann Haemotamp® und Analdilatator 3 x tgl. für 4 Wochen. Chronische Analfissur. Nitro-Praecordin-N® . OI: Chronische Analfissur, nach Versagen konservativer Therapie. SO: Laterale Sphinkterotomie.

15.2.3.3. Condylomata acuminata

Primär konservative Therapie durch die dermatologische Klinik.

OI: Ausgedehnte Kondylome nach konservativer Therapie. SO: Laser- oder elektrochirurgische Abtragung.

15.2.3.4. Hämorrhoidalleiden

Einteilung nach Schweregraden:

Grad I: Bei der Proktoskopie sichtbar vorgewölbte Hämorrhoiden. Grad II: Beim Pressen oder während der Defäkation in den Analkanal prolabierende Hämorrhoiden, die sich spontan reponieren. Grad III: Gehäuft prolabierende Hämorrhoiden, die manuell reponiert werden müssen. Grad IV: Ständig prolabierte Hämorrhoiden, die nicht reponiert werden können (Analprolaps).

Hämorrhoidalleiden, Grad I: Konservative Therapie (DoloPosterine ®).

OI: Hämorrhoidalleiden, Grad II. SO: Gummibandligatur. Zusätzlich: Diätberatung, Stuhlregulation (evtl. Obstinol mild® 2-3 x tgl.) Lokale Therapie: Bei starkem Pruritus ani: Posterisane-forte® . Bei Sphinkterspasmus: DoloPosterine® .

OI: Hämorrhoidalleiden, Grad III und IV: SO: Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan. Alternative:

2 Operationsindikation 3 Standardoperation
Hämorrhoidektomie nach Ferguson. Hämorrhoidektomie nach Parks.

15.2.3.5 Anorektale Abszesse und Fisteln

Abszesse und Fisteln entstehen mit wenigen Ausnahmen durch die Infektion einer Proktodealdrüse.

Klassifikation der anorektalen Abszesse

Die Klassifikation erfolgt nach dem Erscheinungsbild, das die Hauptausdehnung des Abszesses in den Vordergrund stellt (Abb. 15.2.1). 1. Perianaler Abszeß, 2. ischiorektaler Abszeß, 3. intramuskulärer Abszeß, 4. pelvirektaler Abszeß, 5. M. sphincer ani externus, 6. M. sphincter ani internus, 7. M. puborectalis. Die Pfeile geben die Ausbreitungsrichtungen und Fistelentwicklung an.

OI: Anorektaler Abszeß. SO: Abszeßspaltung und Drainage durch Hautexzision. Keine weiteren Maßnahmen. Fistelspaltung in 2. Sitzung. Alternative: Abszeßspaltung und Drainage durch Hautexzision. Vorsichtige Sondierung der benachbarten Kryptenregion mit der Hakensonde vom Analkanal aus, um eine Fistelverbindung darzustellen. Gegebenenfalls: Spaltung einer submukösen oder flachen transsphinkteren Fistel in gleicher Sitzung oder Fistelmarkierung durch Faden. Fistelspaltung in 2. Sitzung.

Klassifikation der anorektalen Fisteln

Die Fisteln werden nach ihrer Beziehung zu den muskulären Anteilen des Kontinenzorgans klassifiziert. Bei allen Fisteltypen ist ein kompletter (Anschluß an Haut, Rektum oder Analkanal) oder inkompletter (blinde Endung) Verlauf möglich (Abbildung 15.2.2). Einfache Fisteln: 1. Subkutane oder submuköse Fistel, 2. intersphinktere Fistel. Komplizierte Fisteln: 3. Transsphinktere Fistel, 4. suprasphinktere Fistel, 5. extrasphinktere Fistel, 6. M. sphincter ani externus, 7. M. sphincter ani internus, 8. M. puborectalis.

OI: Subkutane oder submuköse Fistel. SO: Fistelspaltung.

OI: Transsphinktere Fistel (flache Variante durch den unteren Anteil des M. sphincter ani internus). SO: Fistelspaltung.

OI: Transsphinktere Fistel (hohe Variante durch den oberen Anteil des M. sphincter ani internus). SO: Verschiebelappenplastik, Fistulektomie.

OI: Suprasphinktere Fistel. SO: Verschiebelappenplastik, Fistulektomie. Alternative: Fadendrainage.

OI: Extrasphinktere Fistel. SO: Stoma. Verschluß der Fisteleinmündung im Rektum. Fistelexzision. Alternative: Fadendrainage.

15.2.3.6. Anorektale Inkontinenz

Alle Patienten mit anorektaler Inkontinenz, bei denen keine nachgewiesene Innervationsstörung besteht, werden zunächst in Kooperation mit der Klinik für Physiotherapie der Charité einem Beckenbodentraining und einer Biofeedbacktherapie von 3-6 Monaten Dauer zugeführt. Die
Operationsindikation wird erst nach erfolgter Physiotherapie und Kontrolle des Ergebnisses durch anorektale Manometrie gestellt.

OI: Komplette oder partielle Inkontinenz bei umschriebenem Sphinkterdefekt. SO: Sphinkterreparation (,,Overlap"-Technik)

OI: Komplette Inkontinenz ohne Nachweis eines umschriebenen Sphinkterdefekts. SO: Postanale Sphinkterreparation bzw. -raffung.

OI: Inkontinenz durch Innervierungsstörung (N. pudendus-Läsion), erfolglose Sphinkterreparation. SO Dynamische ,,Split-Sling"-Grazilisplastik.

15.2.4Standardoperationen bei malignen Erkrankungen des Anus und des

Analkanals

15.2.4.1 Pathohistologische Klassifikation

Analkanal

Epitheliale maligne Tumoren Plattenepithelkarziom: - großzellig, verhornend, - kleinzellig, basaloides Karzinom (kloakogenes Karzinom), - großzellig, nichtverhornend (Übergangsepithelkarzinom). - Mukoepidermoidkarzinom. Adenokarzinom: - vom Rektumtyp, - in anorektalen Fisteln, - undifferenziertes Karzinom. Nichtepitheliale maligne Tumoren: - Leiomyosarkom u. a. Malignes Melanom: Unklassifizierbare maligne Tumoren.

Analrand

Epitheliale maligne Tumoren: - Plattenepithelkarzinom. - Basalzellkarzinom. - Multiples Melanom. - Morbus Bowen. - Extramammärer M. Paget. Nichtepitheliale maligne Tumoren: Unklassifizierbare Tumoren.

15.2.4.2 TNM: Klinische Klassifikation

T - Primärtumor

TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden. T0 Kein Anhalt für Primärtumor. Tis Carcinoma in situ. T1 Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung. T2 Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 5 cm in größter Ausdehnung. T3 Tumor mehr als 5 cm in größter Ausdehnung. T4 Tumor in jeder Größe mit Infiltration benachbarter Organe, wie Vagina, Urethra oder Harnblase (Befall der Sphinktermuskulatur allein wird nicht als T4 klassifiziert).

N - Regionäre Lymphknoten

NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden. N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen. N1 Metastasen in perirektalen Lymphknoten. N2 Metastasen in inguinalen Lymphknoten einer Seite und/oder in Lymphknoten an der A. iliaca interna einer Seite. N3 Metastasen in perirektalen und inguinalen Lymphknoten und/oder in Lymphknoten an der A. iliaca interna beidseits und/oder in bilateralen Leistenlymphknoten.

M - Fernmetastasen

MX Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden. M0 Keine Fernmetastasen. M1 Fernmetastasen.

Unterteilung: Lunge: PUL, Knochenmark: MAR, Knochen: OSS, Pleura: PLE, Leber: HEP, Peritoneum: PER, Hirn: BRA, Haut: SKI, Lymphknoten: LYM, andere Organe: OTH.

17.2.4.3 pTNM: Pathologische Klassifikation

Die pT-, pN- und pM-Kategorien entsprechen den T-, N-, M-Kategorien. pN0 Regionäre perirektal-pelvine Lymphadenektomie und histologische Untersuchung üblicherweise von 12 oder mehr Lymphknoten und/oder inguinale Lymphadenektomie und histologische Untersuchung üblicherweise von 6 oder mehr Lymphknoten.

15.2.4.4 Stadiengruppierung

Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 Stadium II T2 N0 M0 T3 N0 M0 Stadium IIIA T4 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 Stadium IIIB T4 N1 M0 jedes T N2,N3 M0 Stadium IV jedes T jedes N M1

15.2.4.5 Histopathologisches Grading

GX Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden. G1 Gut differenziert. G2 Mäßig differenziert. G3 Schlecht differenziert. G4 Undifferenziert.

15.2.4.6 R - Klassifikation

RX Vorhandensein eines Residualtumors kann nicht beurteilt werden. R0 Kein Residualtumor. R1 Mikroskopischer Residualtumor. R2 Makroskopischer Residualtumor.

15.2.4.7 Therapie mit kurativer Zielsetzung

Die primäre Therapie der Plattenepithelkarzinome des Analrandes und Analkanals ist die Radio- Chemotherapie. Der chirurgische Eingriff beinhaltet primär nur die Sicherung der Diagnose durch Probeexzision. Dabei werden kleine Analkarzinome, die den Schließmuskel nicht infiltrieren, im Sinne einer Exzisionsbiopsie in toto entfernt. Alle weiteren malignen Tumoren der Analregion sind so selten, daß generelle Therapiekonzepte nur auf kasuistischen Erfahrungen beruhen. Falls möglich sollte immer die lokale Exzision in toto ohne Schädigung des Sphinkterapparates mit nachfolgender Radio-Chemotherapie erfolgen. Nur nach konsiliarischer Besprechung mit Onkologen und Strahlentherapeuten kann die primäre Resektion ohne Sphinktererhalt indiziert sein.

15.2.4.7.1 Resektion mit kurativer Zielsetzung bei Non-Responder

OI: Analkarzinom, Non-Responder. SO: Laparoskopische abdominoperineale Rektumexstirpation. Alternative: Konventionelle abdominoperineale Rektumexstirpation.

15.2.4.8 Resektionen mit palliativer Zielsetzung

Palliative Resektionen von analen Plattenepithelkarzinomen sind nur bei fehlender Response nach Radio-Chemotherapie oder bei Rezidiven nach Radio-Chemotherapie zur Prävention von Komplikationen und zur Verbesserung der Lebensqualität indiziert.

OI bei möglicher Erhaltung der Kontinenz. SO: Lokale Exzision.

OI bei zu erwartender Inkontinenz. SO: Laparoskopische abdominoperineale Rektumexstirpation. Alternative: Konventionelle abdominoperineale Rektumexstirpation.

15.2.4.9 Palliativmaßnahmen

OI: Stenosierendes Analkarzinom, Stuhlinkontinenz durch Infiltration des Schließmuskels. SO: Laparoskopische Anlage einer Kolostomie. Alternative: Konventionelle Anlage einer Kolostomie.

15.2.4.10 Eingriffe bei Lokalrezidiv oder Zweitkarzinom nach Radio-Chemotherapie

SO: Abdominoperineale Rektumexstirpation. Alternative: Palliative Maßnahmen entsprechend 15.2.4.9.

15.2.4.11 Eingriffe bei Metastasen

Die Resektion von synchronen Metastasen ist nicht indiziert. Die Resektion von metachronen Metastasen ist indiziert. Sie folgt den Richtlinien in Kapitel 5 und 16.

15.2.5 Aufklärung

Generelle Regel: siehe Kapitel 2.2. Mit dem Patienten zu besprechen und im Aufklärungsbogen zu dokumentieren sind: Allgemeine Komplikationsmöglichkeiten: - Verschlechterung von vorbestehenden Erkrankungen. - Wundheilungsstörung, Wundinfektion, Abszeßbildung, verstärkte Narbenbildung. - Bildung von Blutgerinnseln in Venen und Arterien (Thrombose, Embolie). - Lagerungsbedingte Druckschäden an Nerven, Haut, Unterhautgewebe und Muskulatur. Hautschäden (Verbrennung) durch Desinfektionsmittel oder elektrischen Strom. - Sensibilitätsstörungen und neuralgiforme Schmerzen im Operationsgebiet. - Verletzung von Blutgefäßen mit erheblichem Blutverlust während oder nach der Operation. Blutungsschock mit nachfolgendem Organversagen. Notwendigkeit der Gabe von Fremdblut. Hämatombildung. - Verletzung von Nachbarorganen mit entsprechenden Folgen oder Folgeeingriffen. Ausweitung des Eingriffs Genehmigung zur Ausweitung des Eingriffs auf Nachbarorgane entsprechend dem intraoperativen Befund einholen. Einschränkung des Patienten, der Patientin exakt definieren. Hinweis auf Fremdmaterial Der Patient ist auf die Möglichkeit hinzuweisen, daß in das Operationsgebiet eventuell Fremdmaterialien (Metall, Kunststoff) eingebracht werden, die auf einer Röntgenaufnahme sichtbar sind.

Zusätzlich bei:

Laparoskopischen Eingriffen

Notwendigkeit zur Konversion auf ein konventionelles Vorgehen. Durch Anlage des Pneumoperitoneums hervorgerufene Herz-Kreislaufkomplikationen, Pneumomediastinum, subkutanes Emphysem, Pneumothorax, Schulterschmerzen. Durch Einbringen der Trokare mögliche Verletzung von Darm oder Gefäßen. Eingriffen mit Eröffnung des Rektums oder Analkanals Naht- oder Anastomosenheilungsstörung, Nahtbruch, Leck, Fistel, Einengung im Nahtbereich (Anastomosenstenose) mit der Notwendigkeit zur Dehnungsbehandlung oder plastischen Erweiterung, Infektion im Operationsgebiet. Perianalvenenthrombose Offene Wundbehandlung, Rezidiv.

Condylomata acuminata

Offene Wundbehandlung, Rezidiv, Übertragung der Infektion auf Sexualpartner, Untersuchung des Partners auf Condylomata. Gummibandligatur Peranale Blutung, Infektion, Abgang der ligierten Hämorrhoiden mit dem Stuhl, anale Irritation und leichte Schmerzen in den Tagen nach der Gummibandligatur (bei starken Schmerzen unverzügliche Wiedervorstellung), Rezidiv. Hämorrhoidektomie Feinkontinenzstörung (früh postoperativ), Analstenose, reflektorischer Harnverhalt, Schmerzen, offene Wundbehandlung, Rezidiv. Abszeßspaltung Begleitende Analfistel mit der Notwendigkeit zur gleichzeitigen oder späteren Fisteloperation, Rezidiv, Stuhlinkontinenz, Harnverhalt, Schmerzen, offene Wundbehandlung, möglicherweise vorübergehende Anlage einer Ileostomie. Fisteloperation Rezidiv, Stuhlinkontinenz, Harnverhalt, Schmerzen, offene Wundbehandlung, möglicherweise vorübergehende Anlage einer Ileostomie. Inkontinenzoperationen Keine Verbesserung oder Verschlechterung der Kontinenzfunktion, Harnverhalt, Entleerungsstörungen, offene Wundbehandlung. Dynamische Grazilisplastik: Hyperkontinenz, Komplikationen des Schrittmachers und der Elektroden (Dislokation, Fehlfunktion, unbeabsichtigte Auslösung der Schrittmacherfunktion durch elektromagnetische Felder, Nachbehandlung mit Verbot der Rückenlage, Gefahr der späteren Grazilisnekrose mit Infekt z. B. durch längeres Sitzen, Radfahren o.ä.), begrenzte Lebensdauer der Schrittmacherbatterie. Tumoroperation Tumor möglicherweise nicht vollständig resezierbar, Rezidivtumor. Bei geplanten Palliativeingriffen ist der Patient darauf hinzuweisen, daß durch den Eingriff der Tumor nicht oder nur unvollständig reseziert wird. Lokale Exzision eines Analkarzinoms: Stuhlinkontinenz, Harnverhalt, Schmerzen, offene Wundbehandlung, möglicherweise vorübergehende Anlage einer Ileostomie. Abdominoperineale Rektumexstirpation: Siehe Kapitel 14.2.5.

15.2.6 Generelle Operationstaktik

15.2.6.1 Perianalvenenthrombose

Inzision der Perianalvenenthrombose. Exprimieren des Thrombus.

15.2.6.2 Analfissur

Sphinkterdehnung. Anlegen eines perianalen Drainagedreiecks bei 3.00 Uhr SSL. Sphinkterotomie von etwa 40 % des M. sphincter ani internus.

15.2.6.3 Condylomata acuminata

Elektrochirurgisches Abtragen aller Condylomata.

15.2.6.4 Gummibandligatur

Darstellen der Hämorrhoidalkolumne oberhalb der Linea dentata. Ansaugen der Hämorrhoide. Applikation der Gummibandligatur.

15.2.6.5. Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan

Unterspritzen des Hämorrhoidalknotens. Anklemmen des Hämorrhoidalknotens. Drainagedreieck. Präparieren bis zur Basis. Umstechungsligatur.
Abtragen der Hämorrhoide.

15.2.6.6 Hämorrhoidektomie nach Ferguson

Unterspritzen des Hämorrhoidalknotens. Anklemmen des Hämorrhoidalknotens. Drainagedreieck. Präparieren bis zur Basis. Umstechungsligatur. Abtragen der Hämorrhoide. Fortlaufende Naht des Anoderms.

15.2.6.7 Hämorrhoidektomie nach Parks

Unterspritzen des Hämorrhoidalknotens. Anklemmen des Hämorrhoidalknotens. Submuköses Ausschälen des Hämorrhoidalknotens bis zur Basis. Umstechungsligatur. Abtragen der Hämorrhoide. Adaptierende Nähte des Anoderms.

15.2.6.8 Spaltung eines anorektalen Abszesses

Inspektion des gesamten Analkanals. Radiäre Inzision über dem perianalen Abszeß. Nekrosektomie der Wundhöhle. Halbmondförmige oder T-förmige Exzision der Haut zur Drainage.

15.2.6.9 Fistelspaltung (Entdachung)

Eventuell Darstellen der Fistelgänge mit gefärbter Milch. Sondieren der Fistel. Klassifizieren der Fistel in bezug zu den Muskeln des Kontinenzorgans. Spalten des Gewebes über eine in den Fistelkanal eingelegte Sonde. Kürettage des Fistelgrundes. V-förmige Exzision von Mukosa, Subkutis und Haut (nicht der Muskulatur).

15.2.6.10 Fadendrainage einer Fistel

Eventuell Darstellen der Fistelgänge mit gefärbter Milch. Sondieren der Fistel. Klassifizieren der Fistel in bezug zu den Muskeln des Kontinenzorgans. Spalten des Anoderms und der Haut über der Fistel. Einziehen eines Prolene-Fadens durch die Fistel und um den Sphinkter. Faden unter leichter Spannung knoten.

15.2.6.11 Verschiebelappenplastik

Eventuell Darstellen der Fistelgänge mit gefärbter Milch. Sondieren der Fistel. Klassifizieren der Fistel in bezug zu den Muskeln des Kontinenzorgans. Exzision des ischiorektalen Fistelanteils bis zum Sphinkter. Kürettage des transsphinktären Fistelanteils. Mobilisieren eines 3-4 cm breiten U-förmigen Schleimhaut-Muskelverschiebelappens. Verschließen der inneren Fistelöffnung durch Naht. Fixieren des Lappens über der inneren Fistelöffnung mit Einzelknopfnähten.

15.2.6.12 Sphinkterreparation (,,Overlap"-Technik)

Halbkreisförmige Inzision der perianalen Haut über dem Sphinkterdefekt oder halbkreisförmige Exzision einer Narbe. Darstellen des Sphinkters und Exzision des narbig veränderten Sphinkteranteils unter Belassung eines kleinen fibrösen Anteils auf jeder Seite des Defekts als Nahtlager. Mobilisieren des Sphinkters vom Epithel des Analkanals auf etwa 1 cm Länge beidseits des Defekts. Fortlaufende lockere Naht der Mukosa des Analkanals. Überlappende Naht des Sphinkterapparats mit horizontalen Prolene-Matratzennähten.

15.2.6.13 Postanale Sphinkterreparation

Halbkreisförmige Inzision der perianalen Haut dorsal des Anus. Darstellen des intersphinktären Raumes von lateral nach medial. Darstellen der Puborektalisschlinge (postanal). Eröffnen des postanalen Raumes oberhalb des Levator ani. Inzision der Waldeyerschen Faszie. Raffen des Sphincter ani externus mit Prolene-Einzelknopfnähten. Adaptierende Hautnaht, eventuell mit zentralem Drainagedreieck.

15.2.6.14 Dynamische ,,Split-Sling"-Gracilis-Plastik

Inzisionen am medialen rechten Oberschenkel. Darstellen des M. gracilis bis zum Ansatz am Pes anserinus. Abtrennen des M. gracilis unmittelbar proximal des Ansatzes. Durchziehen des Muskels nach medial. Verschließen der distalen Inzisionen am Bein. Mobilisieren des M. gracilis nach medial unter Beachtung der Gefäßnervenversorgung (mit Nervenstimulator). Perianale Hautinzision kontralateral. Vorsichtiges Herstellen eines extrasphinktären Tunnels ventral und dorsal des Anus zwischen beiden Inzisionen. Herumführen des M. gracilis durch den Tunnel um den Anus (zunächst dorsal, dann nach ventral) und Durchziehen der Muskelsehne durch den proximalen Muskelbauch (,,Split-Sling"). Verankern der Sehne an der Glutealhaut mit mehreren Prolenenähten. Hautinzision im rechten Unterbauch und Bildung einer epifaszialen Tasche für den Schrittmacher. Annaht der Elektroden an den proximalen M. gracilis unter Kontrolle der Elektrodenposition durch intraoperative Stimulation. Subkutaner Tunnel zwischen M. gracilis und Schrittmachertasche. Fixieren der Elektroden am Schrittmacher. Fixieren des Schrittmachers an der Faszie mit Prolenenähten. Verschließen der Schrittmachertasche nach Einbringen von 2 Sulmycin-Implantaten.

15.2.6.15 Lokale Exzision eines Analkarzinoms

Darstellen des Tumors. Exzision in toto oder chirurgische Probeexzision.

15.2.6.16 Konventionelle und laparoskopische abdominoperineale Rektumexstirpation

Siehe 14.2.6.9 und 14.2.6.10.

15.2.7 Postoperative Überwachung und Therapie

15.2.7.1 Überwachung

Übernahme aus dem Operationssaal oder von der Intensivstation und postoperative Überwachung nach Kapitel 2.1.

15.2.7.2 Chirurgische Therapie

Verbandskontrolle: täglich. Bei perianalen Wunden: Duschen der Wunde oder Sitzbad: 3-5 x tgl. und nach jedem Stuhlgang. Mobilisation: Am Abend des Operationstages bzw. der Extubation. Thromboseprophylaxe nach Kapitel 2.5. Infusionstherapie nach Kapitel 2.7. Schmerztherapie nach Kapitel 2.8. Bei Stomaanlagen: Unterweisung in der Stomaversorgung durch Enterostomatherapeutin. Bei Gracilis-Plastik: Konsequente Vermeidung der Rückenlage für 10-14 Tage, Antibiotikatherapie mit Spizef und Clont für 7 Tage.

15.2.8 Poststationäre Behandlung

15.2.8.1 Benigne Erkrankungen

Eine Behandlung oder Nachsorge erfolgt durch die Kolon-Rektum-Anus-Sprechstunde4 der Chirurgischen Klinik nur auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes. Wundkontrollen erfolgen nach telephonischer Rücksprache durch den Hausarzt/einweisenden Arzt.

Folgende Empfehlung ist im Arztbrief anzugeben.

Fisteloperationen

Wundkontrollen 1, 2 und 4 Wochen nach Entlassung und, falls erforderlich, alle weiteren 4 Wochen.

Gracilis-Plastik

Beginn der Transformation des Muskels durch Stimulationsbehandlung 6 Wochen nach der Entlassung aus der stationären Behandlung. Termine zur Modifikation des Stimultationsprotokolls und Einstellung der Stärke der Kontraktionen durch anorektale Manometrie erfolgen in etwa 2- bis 3wöchigen Abständen in der Kolon-Rektum-Anus-Sprechstunde der Chirurgischen Klinik.

15.2.8.2 Karzinome

15.2.8.2.1 Nachsorge

Eine systematische Nachsorge durch die Chirurgische Klinik erfolgt nur bei Patienten, die an Studien teilnehmen. Die Nachsorge von Patienten, die nicht an klinischen Studien teilnehmen, erfolgt unter der Regie des Hausarztes/einweisenden Arztes bzw. bei Patienten mit Chemo- und/oder Radiotherapie unter der Regie der weiterbetreuenden Einrichtungen (Strahlenpoliklinik der Charité). Sie bestimmen die Nachsorgefrequenz und -intensität. Jeder Patient soll sich bei Verdacht auf chirurgisch zu therapierenden Tumorrückfall in der koloproktologischen Sprechstunde der Chirurgischen Poliklinik der Charité vorgestellt werden. Für die Nachsorge beim Analkarzinom nach Chemo- und/oder Radiotherapie wird von der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie folgendes Schema vorgeschlagen.

IMAGE imgs/15.htm01.jpg * nach Abschluß der Radio-Chemotherapie

15.2.8.3 Studienpatienten

Siehe Studienprotokoll.

4 Kolon-Rektum-Anus Sprechstunde: Mittwoch 08.00 - 14.00 Uhr, Anmeldung: 14.00 - 15.45 Uhr, Telefon: 2802 3469