16 Leber

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Stand: 04.02.1999

16.1 Chirurgische Anatomie

Topographie der Leber

Ventralansicht der Leber nach Eröffnung des Abdomens mit Projektion der Segmentgrenzen

(Abb. 16.1.1). Das Lig. falciforme (1) teilt die Leber in einen rechten (Segmente IV-VIII) und linken (Segmente II und III) anatomischen Lappen. Die Cava-Gallenblasenlinie (4) teilt die Leber in einen rechten (Segmente V-VIII) und linken (Segmente II-IV) chirurgischen Lappen. Die Aufhängung am Zwerchfell erfolgt über das Lig. falciforme (1), das Lig. triangulare dexter (3) und das Lig. triangulare sinister (2).

Ansicht der Leberveneneinmündung in die V. cava (Abb.16.1.2) 1. Lig. falciforme durchtrennt, 2. Zwerchfellvenen, 3. Fascia diaphragmatica durchtrennt, 4. linke Lebervene, 5. mittlere Lebervene, 6. rechte Lebervene.

Strukturen des Leberhilus (Abb.16.1.3) 1. A. hepatica sinistra, 2. A. hepatica dextra, 3. Pfortader, 4. D. hepaticus dexter, 5. D. hepaticus sinister. Es sind eine Reihe von Variationen möglich. Die Segmentabgänge rechts liegen in der Regel im Leberparenchym, die Segmentabgänge links und des Lobus caudatus können meist extrahepatisch identifiziert werden.

Segmentanatomie nach Couinaud (Abb.16.1.4) Nomenklatur der segmentorientierten Resektionsverfahren entsprechend der Segmentaufteilung.

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Verzweigung der Lebervenen und der Pfortader auf die Doppelsegmente der Leber von ventral

(Abb. 16.1.5) und vom Hilus (Abb. 16.1.6) aus.

1. Lebervenen, 2. Pfortader.

1 16leb0.doc

16.2 Leitlinien: Lebererkrankungen

16.2.1 Präoperative Diagnostik

Allgemein: Aufnahmeuntersuchungen (siehe Kapitel 2.1). Zusätzliche Labordiagostik: alkalische Phosphatase, g-GT, Cholinesterase, Bilirubin direkt, Fibrinogen, AT III. Fakultativ (bei Verdacht auf Blutgerinnungsstörung): Gerinnungsfaktoren, transfusionsmedizinisches Konsil. Sonographie: Abdomen. Biphasisches Spiral-CT: Abdomen.

Speziell:

Ikterus mit sonographisch oder computertomographisch nachgewiesener Erweiterung der

intrahepatischen Gallengänge:

ERC oder PTC, je nach Lokalisation der Abflußbehinderung. Fakultativ: MRCP

Leberzirrhose:

Bestimmung des CHILD-PUGH-Stadiums.

CHILD-PUGH-Stadium A 5-6 Punkte CHILD-PUGH-Stadium B 7-9 Punkte. CHILD-PUGH-Stadium C 10-15 Punkte.

IMAGE imgs/16.htm02.jpg *Enzephalopathie nach Tray, Burns und Saunders Stadium I: Prodromalstadium. Stadium II: Beginnendes Koma. Stadium III: Stupor. Stadium IV: Tiefes Koma.

Lidocain-Test (Bestimmung des Metaboliten Methylethylglycylxilidid) bei geplanter Resektion.

Leberzysten

Keine zusätzliche Diagnostik.

Echinokokkose

ELISA.

Leberabszeß

ELISA. Sonographie- oder CT-gestützte Punktion zur mikrobiologischen Untersuchung mit parasitologischer Aufarbeitung (letzte Portion des Aspirats).

Benigne Lebertumoren

Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT).

Maligne Lebertumoren

Beurteilung des Primärtumors: Tumor-Marker: Alpha-Fetoprotein. MRT. Leberbiopsie (Sonographie- ,CT-gestützt) mit Histologie. Aszites: Punktion mit zytologischer Analyse. Verdacht auf Infiltration von Nachbarstrukturen oder Peritonealkarzinose: Diagnostische Laparoskopie mit Biopsie, laparoskopische Sonographie. Ausschluß von Fernmetastasen: Spiral-CT Thorax. Chirurgische Anatomie: bei erweiterten Resektionen: Zöliakographie, Splenoportographie.

Lebermetastasen

Organspezifische Überprüfung, ob der Primärtumor radikal entfernt wurde. Tumor-Marker: entsprechend Primärtumor. MRT. Leberbiopsie (Sonographie-, CT gestützt) mit Histologie. Octreoscan (nur bei Lebermetastasen endokriner Tumoren).

Bei Studienpatienten Siehe entsprechendes Studienprotokoll.

16.2.2 Operationsvorbereitung

Präoperative Maßnahmen (siehe Kapitel 2.1). Patientenaufklärung (siehe 16.2.3). Perioperative Antibiotika-Therapie (siehe Kapitel 2.3). Präoperative Darmvorbereitung (siehe Kapitel 2.4). Thromboseprophylaxe (siehe Kapitel 2.5). Präoperative Physiotherapie.

Ikterus mit Erweiterung der intrahepatischen Gallengänge Endoskopische oder transhepatische Galleableitung bei beeinträchtigter Leberfunktion.

"high risk"-Karzinom

Präoperative Chemoembolisation.

16.2.3 Standardoperationen bei benignen Lebererkrankungen

16.2.3.1 Leberzysten

OI 2: Leberzyste mit durch Druck oder Verdrängung hervorgerufener Symptomatik. SO 3: Laparoskopische Zystenentdachung.

Relative Kontraindikationen zur laparoskopischen Chirurgie: Gravidität. Kompensierte Herzinsuffizienz. Angina pectoris. Mittelgradige Ventilationsstörungen. Übergewicht (BMI >35). Voroperationen im Operationsgebiet. Koagulopathie (z. B. Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern bis weniger als 7 Tage vor der Operation).

Absolute Kontraindikationen zur laparoskopischen Chirurgie: Dekompensierte Herzinsuffizienz. Instabile Angina pectoris. Z. n. Myokardinfarkt mit Ischämie in der Myokardszintigraphie. Restriktive Ventilationsstörung (VD <1200 ml). Obstruktive Ventilationsstörung (FEV 1<1000 ml).

2 Operationsindikation 3 Standardoperation
Nicht ausgleichbare Blutgerinnungsstörungen. Leberzirrhose (Child B und C). Portale Hypertension mit ausgedehntem Umgehungskreislauf.

SO bei Vorliegen von Kontraindikationen zur laparoskopischen Zystenentdachung: Konventionelle Zystenentdachung. SO bei beginnendem Leberversagen: Lebertransplantation.

16.2.3.2 Echinokokkose

16.2.3.2.1 Echinococcus granulosus, unilocularis

OI: Zyste(n) des Echinococcus granulosus, unilocularis. SO: Hydatektomie und Spülung mit Betaisodona-Lösung. Alternativen: Perizystektomie. Segmentorientierte Leberteilresektion.

16.2.3.2.2 Echinococcus alveolaris, multilocularis

OI: Echinococcus alveolaris, multilocularis. SO: Segmentorientierte Leberteilresektion.

16.2.3.3 Leberabszeß

16.2.3.3.1 Amöbenabszeß

Medikamentöse Therapie (Metronidazol 1,5 g/Tag ) Bei Versagen zusätzlich: Perkutane Sonographie- oder CT-gestützte Drainage und Spülung mit Betaisodona-Lösung.

OI: Amöbenabszeß nach Versagen medikamentöser und interventioneller Therapie. SO: Operative Abszeßausräumung, Spülung mit Betaisodona-Lösung, Drainage und Einlegen einer Netzplombe.

16.2.3.3.2 Pyogener Leberabszeß

Medikamentöse Therapie (Cephalosporin der 3. Generation bis zur Keimbestimmung, dann Antibiose nach Antibiogramm). Bei Versagen zusätzlich: Perkutane Sonographie- oder CT-gestützte Drainage mit Spülung mit Betaisodona-Lösung.

OI: Pyogener Leberabszeß nach Versagen medikamentöser und interventioneller Therapie SO: Operative Abszeßausräumung, Spülung mit Betaisodona-Lösung, Drainage und Einlegen einer Netzplombe.

16.2.3.4 Benigne Lebertumoren

16.2.3.4.1 Pathohistologische Klassifikation benigner Lebertumoren

Epitheltumoren: Leberzelladenom. Fokal-noduläre Hyperplasie (FNH). Gallengangsadenom. Biliäres Zystadenom. Hamartom. Mesodermale Tumoren: Kavernöses Hämangiom. Mesenchymales Hamartom. Gemischte Tumoren: Teratom. Wesentliche klinische Bedeutung haben nur die fokal-noduläre Hyperplasie (FNH), das kavernöse Hämangiom und das Leberzelladenom.

16.2.3.4.2 Follikuläre noduläre Hyperplasie, kavernöses Hämangiom
OI: Größenzunahme, durch Druck oder Verdrängung hervorgerufene Symptomatik, Karzinomverdacht. SO: Tumorausschälung. Alternative: Segmentorientierte Leberteilresektion.

16.2.3.4.3 Leberzelladenom

OI: Karzinomverdacht. SO: Segmentorientierte Resektion.

16.2.4 Standardoperationen bei malignen Lebertumoren

16.2.4.1 Pathohistologische Klassifikation maligner Lebertumoren

Epitheltumoren: Hepatozelluläres Karzinom. Cholangiokarzinom. Gemischtes Karzinom. Cholangiozelluläres Karzinom. Karzinoidtumor. Squamöses Karzinom. Hepatoblastom. Mesodermale Tumoren: Hämangioendotheliom. Mesenchymon. Andere Sarkome. Gemischte maligne Tumoren: Gemischte Lebertumoren. Karzinosarkom.

16.2.4.2 TNM: Klinische Klassifikation

T - Primärtumor

TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden. T0 Kein Anhalt für Primärtumor. T1 Solitärer Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung, ohne Gefäßinvasion. T2 Solitärer Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung, mit Gefäßinvasion oder multiple Tumoren begrenzt auf einen Lappen, keiner mehr als 2 cm in größter Ausdehnung, ohne Gefäßinvasion oder solitärer Tumor mehr als 2 cm in größter Ausdehnung, ohne Gefäßinvasion. T3 Solitärer Tumor mehr als 2 cm in größter Ausdehnung, mit Gefäßinvasion oder multiple Tumoren begrenzt auf einen Lappen, keiner mehr als 2 cm in größter Ausdehnung, mit Gefäßinvasion oder multiple Tumoren begrenzt auf einen Lappen, einer davon mehr als 2 cm in größter Ausdehnung, mit oder ohne Gefäßinvasion. T4 Multiple Tumoren in mehr als einem Lappen oder Tumoren mit Befall eines größeren Astes der V. porta oder Vv. hepaticae; oder Tumoren mit Invasion von Nachbarorganen, ausgenommen Gallenblase; oder Tumoren mit Perforation des viszeralen Peritoneums.

Anmerkung: Zur Feststellung der T-Kategorien wird die Leber durch die Ebene zwischen Gallenblase und V. Cava inferior in 2 Lappen unterteilt.

N - Regionäre Lymphknoten NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden. N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen. N1 Regionäre Lymphknotenmetastasen.

Die regionären Lymphknoten sind die Lymphknoten am Leberhilus (d. h. im Lig. hepatoduodenale).

M - Fernmetastasen

MX Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden. M0 Keine Fernmetastasen. M1 Fernmetastasen.

Unterteilung: Lunge: PUL, Knochenmark: MAR, Knochen: OSS, Pleura: PLE, Leber: HEP, Peritoneum: PER, Hirn: BRA, Haut: SKI, Lymphknoten: LYM, andere Organe: OTH.

16.2.4.3 pTNM: Pathologische Klassifikation

Die pT-, pN- und pM-Kategorien entsprechen den T-, N-, M-Kategorien. pN0 Regionäre Lymphadenektomie und histologische Untersuchung üblicherweise von 3 oder mehr Lymphknoten.

16.2.4.4 Stadiengruppierung

Stadium I T1 N0 M0 Stadium II T2 N0 M0 Stadium IIIA T3 N0 M0 Stadium IIIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 Stadium IVA T4 jedes N M0 Stadium IVB jedes T jedes N M1

16.2.4.5 Histopathologisches Grading

GX Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden. G1 Gut differenziert. G2 Mäßig differenziert. G3 Schlecht differenziert. G4 Undifferenziert.

16.2.4.6 R - Klassifikation

RX Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden. R0 Kein Residualtumor. R1 Mikroskopischer Residualtumor. R2 Makroskopischer Residualtumor.

16.2.4.7 ,,high risk"-Karzinome

Durchmesser: größer als 5 cm, Kapsel: keine, Lokalisation: multifokal, Gefäßinvasion: ja.

16.2.4.8 Resektionen mit kurativer Zielsetzung (R0)

Das Resektionsausmaß wird neben der Tumorausdehnung wesentlich davon bestimmt, ob eine Funktionseinschränkung der Leber vorliegt oder nicht und ob mindestens 20 % funktionell intaktes Lebergewebe (ca. 2 Segmente) erhalten werden kann.

OI: Lebermalignom im Stadium T1-3, N0/pN1, M0, keine Funktionseinschränkung. SO: Segmentorientierte Resektion, basierend auf der durch intraoperative Sonographie bestimmten Tumorausdehnung mit Lymphknotendissektion des Lig. hepatoduodenale.

OI: Lebermalignom im Stadium T4, ,,high risk"-Karzinom, keine Funktionseinschränkung. SO: Segmentorientierte Resektion, basierend auf der durch intraoperative Sonographie bestimmten Tumorausdehnung mit Lymphknotendissektion des Lig. hepatoduodenale. Eine kurative Resektion ist nur selten möglich.

OI: Lebermalignom im Stadium T1-2, N0, M0, Funktionseinschränkung. SO: Parenchymsparende, atypische oder segmentorientierte Resektion, basierend auf der durch intraoperative Sonographie bestimmten Tumorausdehnung mit Lymphknotendissektion des Lig. hepatoduodenale.
OI: Fibrolamilläres oder hepatozelluläres Karzinom im Stadium T1-2, N0, M0, technisch nicht operabel; Funktionseinschränkung. SO: Lebertransplantation anstreben.

Lebermalignom im Stadium T3-4, Funktionseinschränkung: Eine Resektion ist in der Regel wegen der eingeschränkten Reservekapazität der Leber nicht möglich. Indikation zur Chemoembolisation mit der Abteilung für interventionelle Radiologie (Prof. Romaniuk) abklären. Bei Ablehnung: Vorstellung des Patienten in der interdisziplinären Tumorkonferenz.

16.2.4.9 Resektionen mit palliativer Zielsetzung (R2)

Resektionen mit palliativer Zielsetzung (tumorverkleinernde Resektionen) sind nicht indiziert.

16.2.4.10 Palliativmaßnahmen

Chemoembolisation: Indikation mit der Abteilung für interventionelle Radiologie (Prof. Romaniuk) abklären. Sonographisch oder laparoskopisch gestützte Laser-Ablation.

16.2.4.11 Eingriffe bei Lokalrezidiv

Eingriffe beim Lokalrezidiv sind indiziert. Die speziellen Operationsindikationen und die Standardoperationen entsprechen denen beim Erstkarzinom (siehe 16.2.4.8).

16.2.4.12 Eingriffe bei Metastasen

Die Resektion von synchronen Lungenmetastasen ist nicht indiziert. Die Resektion von metachronen Lungenmetastasen folgt den Richtlinien in Kapitel 5.

16.2.5 Lebermetastasen

16.2.5.1 Stadieneinteilung

Es gibt derzeit keine allgemein akzeptierte Stadieneinteilung für Lebermetastasen. Folgende Einteilung wird verwendet:

Stadium I Solitäre Metastase. Stadium II Multiple Metastasen, Monoblock-Resektion möglich. Stadium III Bilaterale und bilobuläre multiple Metastasen überwiegend auf einer Seite. Stadium IV Multiple Metastasen über alle Lebersegmente, Leberfunktion erhalten, Resektion nicht möglich.

16.2.5.2 Resektion mit kurativer Zielsetzung

OI: Synchrone Metastasen in Abhängigkeit von der Art des Primärtumors (siehe entsprechendes Organkapitel). Metachrone Metastasen unabhängig von der Art und dem Stadium des Primärtumors - bei denen der Primärtumor ,,R0" reseziert wurde, - bei denen keine extrahepatische Tumormanifestation nachweisbar ist, - die auf einen chirurgischen Leberlappen beschränkt sind. SO: Lymphknotendissektion des Lig. hepatoduodenale. Wenn die Lymphknoten nicht tumorinfiltriert (Schnellschnitt) sind. Parenchymsparende, atypische oder segmentorientierte Resektion mit einem Sicherheitsabstand von ca. 1 cm basierend auf der durch intraoperative Sonographie bestimmten Tumorausdehnung.

16.2.5.3 Resektionen mit palliativer Zielsetzung (R2)

OI: Metastasen endokrin aktiver Tumoren. SO: Parenchymsparende, atypische oder segmentorientierte Resektion, basierend auf der durch intraoperative Sonographie bestimmten Tumorausdehnung.

16.2.5.4 Palliativmaßnahmen

Chemoembolisation: Indikation mit der Abteilung für interventionelle Radiologie (Prof. Romaniuk) abklären.

16.2.5.5 Eingriffe bei Metastasenrezidiv

Die Indikation zur Resektion von Rezidivmetastasen ist individuell in Abhängigkeit von der Art des Primärtumors zu stellen. Die Eingriffe erfolgen nach den gleichen Grundsätzen wie bei der Erstmanifestation einer Metastase.

16.2.6 Aufklärung

Generelle Regel: siehe Kapitel 2.2. Im Aufklärungsgespräch zu besprechen und im Aufklärungsbogen zu dokumentieren sind: Allgemeine Komplikationsmöglichkeiten: - Verschlechterung von vorbestehenden Erkrankungen. - Wundheilungsstörung, Wundinfektion, Abszeßbildung, verstärkte Narbenbildung. - Bildung von Blutgerinnseln in Venen und Arterien (Thrombose, Embolie). - Lagerungsbedingte Druckschäden an Nerven, Haut, Unterhautgewebe und Muskulatur. Hautschäden (Verbrennung) durch Desinfektionsmittel oder elektrischen Strom. - Sensibilitätsstörungen und neuralgiforme Schmerzen im Operationsgebiet. - Verletzung von Blutgefäßen mit erheblichem Blutverlust während oder nach der Operation. Blutungsschock mit nachfolgendem Organversagen. Notwendigkeit der Gabe von Fremdblut. Hämatombildung. - Verletzung von Nachbarorganen mit entsprechenden Folgen oder Folgeeingriffen. - Speziell: Gallenwege (Galleleck, Ansammlung von Galle im Bauchraum, Abszeß, gallige Peritonitis, Gallengangstenose, Gallengangsverschluß, Verbindung von Blutgefäßen und Gallengängen mit Darmblutungen), Milz (Splenektomie, erhöhte Infektanfälligkeit, postoperative Pneumokokkenimpfung, Anstieg der Thrombozyten mit erhöhtem Thromboserisiko), Magen, Darm, Pankreas. Allgemeine Komplikationsmöglichkeiten bei Eingriffen in der Bauchhöhle: - Infektion der Bauchhöhle und ihrer Organe mit Abszeß, Bauchfellentzündung, Fistelbildung, Sepsis, Beeinträchtigung oder Ausfall von Organfunktionen. - Störungen der Darmmotorik mit Darmatonie, Darmverschluß, Notwendigkeit zur Anlage eines künstlichen Darmausgangs. Ausweitung des Eingriffs Genehmigung zur Ausweitung des Eingriffs auf Nachbarorgane entsprechend dem intraoperativen Befund einholen. Einschränkung des Patienten, der Patientin exakt definieren. Hinweis auf Fremdmaterial Der Patient ist auf die Möglichkeit hinzuweisen, daß in das Operationsgebiet eventuell Fremdmaterialien (Metall, Kunststoff) eingebracht werden, die auf einer Röntgenaufnahme sichtbar sind.

Zusätzlich bei:

Laparoskopischen Eingriffen

Notwendigkeit zur Konversion auf ein konventionelles Vorgehen. Durch Anlage des Pneumoperitoneums hervorgerufene Herz-Kreislaufkomplikationen, Pneumomediastinum, subkutanes Emphysem, Pneumothorax, Schulterschmerzen. Durch Einbringen der Trokare mögliche Verletzung von Darm oder Gefäßen. Eingriffen mit biliodigestiven Anastomosen Naht- oder Anastomosenheilungsstörung, Nahtbruch, Leck, Fistel, Einengung im Nahtbereich (Anastomosenstenose) mit der Notwendigkeit zur Dehnungsbehandlung oder plastischen Erweiterung, Infektion im Operationsgebiet. Leberresektion Schädigung der (Rest)-Leber, akutes oder chronisches Versagen der Restleber mit Gelbsucht, Blutgerinnungsstörung, Stoffwechselentgleisung und Leberkoma; Verschluß der Pfortader mit Bildung von Umgehungskreisläufen (Ösophagusvarizen), die zu Blutungen führen können. Cholezystektomie. Echinokokkose Austritt von Zysteninhalt in die Bauchhöhle mit allergischer Allgemeinreaktion und/oder Ausbreitung der Erkrankung in der Bauchhöhle. Leberzysten oder Leberabszeß Unmöglichkeit der vollständigen Entfernung des krankhaften Prozesses; Wiederauftreten der Grunderkrankung. Tumoroperation Tumor möglicherweise nicht vollständig resezierbar, Rezidivtumor. Bei geplanten Palliativeingriffen ist der Patient darauf hinzuweisen, daß durch den Eingriff der Tumor nicht oder nur unvollständig reseziert wird.

16.2.7 Generelle Operationstaktik

16.2.7.1 Hemihepatektomie (rechts/links), segmentorientierte Resektion

Sonographie der Leber. Lymphknotendissektion im Lig. hepatoduodenale. Mobilisieren des zu resezierenden Leberlappens. Fakultativ: Darstellen und Anschlingen der supra- und infrahepatischen V. cava, so daß diese im Blutungsfall abgeklemmt werden können. Freipräparieren der den betroffenen Leberlappen drainierenden Lebervene. Unterbinden des zum betroffenen Leberlappen ziehenden Ductus hepaticus, der A. hepatica und des Pfortaderastes. Festlegen der Resektionsgrenzen an der Leberoberfläche mit dem elektrischen Messer. Ausklemmen der verbliebenen Hilusstrukturen. Unterbinden (fakultativ: Ausklemmen) der Lebervene. Durchtrennen des Parenchyms mit dem Ultraschalldissektor. Unterbinden der die Resektionsebene kreuzenden Gefäße und Gallengänge. Verschließen der Lebervene durch Naht. Koagulation der Schnittfläche mit dem Argon-Beamer. Freigabe des Leberhilus.

16.2.7.2 Segmentektomie, Bisegmentektomie, Resektion der Lebermitte, linkslaterale

Segmentresektion, segmentorientierte Resektion

Sonographie der Leber. Lymphknotendissektion im Lig. hepatoduodenale. Mobilisieren des zu resezierenden Leberlappens. Fakultativ: Darstellen und Anschlingen der supra- und infrahepatischen V. cava, so daß diese im Blutungsfall abgeklemmt werden können. Freipräparieren der den betroffenen Leberlappen drainierenden Lebervene. Festlegen der Resektionsgrenzen an der Leberoberfläche mit dem elektrischen Messer. Ausklemmen der Lebervene. Ausklemmen des Leberhilus. Durchtrennen des Parenchyms mit dem Ultraschalldissektor. Unterbinden der die Resektionsebene kreuzenden Gefäße und Gallengänge. Koagulation der Schnittfläche mit dem Argon-Beamer. Freigabe des Leberhilus.

16.2.7.3 Atypische Resektion

Sonographie der Leber. Lymphknotendissektion im Lig. hepatoduodenale. Mobilisieren des Leberlappens. Ultraschallgestütztes Festlegen der Resektionsgrenzen an der Leberoberfläche mit dem elektrischen Messer. Ausklemmen des Leberhilus. Durchtrennen des Parenchyms mit dem Ultraschalldissektor. Unterbinden der die Resektionsebene kreuzenden Gefäße und Gallengänge. Koagulation der Schnittfläche mit dem Argon-Beamer. Freigabe des Leberhilus.

16.2.7.4 Ausschälen eines benignen Tumors

Sonographie der Leber. Mobilisieren des Leberlappens. Ausklemmen des Leberhilus. Ausschälen des Tumors auf der Ebene seiner Kapsel. Freigabe des Leberhilus.

16.2.7.5 Hydatektomie

Abdecken des Bereichs um die Zyste mit in Betaisodona getränkten Bauchtüchern. Eröffnen der Zyste. Absaugen und Ausräumen des Zysteninhalts. Spülen mit Betaisodona-Lösung.

16.2.7.6 Laparoskopische Zystenentdachung

Anlegen des Pneumoperitoneums und Einbringen von 4 Trokaren. Resektion der oberflächlich gelegenen Zystenwand. Absaugen des Zysteninhalts.

16.2.7.8 Konventionelle Zystenentdachung

Resektion der oberflächlich gelegenen Zystenwand. Absaugen des Zysteninhalts.

16.2.8 Postoperative Überwachung und Therapie

16.2.8.1 Überwachung

Übernahme vom Operationssaal oder der Intensivstation und postoperative Überwachung nach Kapitel 2.1.

16.2.8.2 Chirurgische Therapie

Verbandskontrolle: täglich. Magensonde: Am Morgen des 1. postoperativen Tages entfernen. Mobilisation: Am Abend des Operationstages bzw. der Extubation. Thromboseprophylaxe: siehe Kapitel 2.5. Die Antikoagulantiengabe erfolgt erst nach Vorliegen der Gerinnungsparameter auf Anordnung des Operateurs. Infusionstherapie und parenterale Ernährung: siehe Kapitel 2.7. Schmerztherapie: siehe Kapitel 2.8. Orale Flüssigkeitsaufnahme und Kostaufbau: Ab dem 1. postoperativen Tag nach Rücksprache mit dem Operateur. Drainagen: Entfernung nur nach Rücksprache mit dem Operateur.

Echinokokkose

Beginn der Nachbehandlung mit Mebendazol ®(50 mg/kg KG/Tag) am 3. postoperativen Tag.

Leberabszeß Fortführen der Antibiotikatherapie.

16.2.8.3 Onkologische Therapie

Lebermalignom im Tumorstadium I und II:

Nach R0-Resektion ist keine zusätzliche onkologische Therapie indiziert.

Lebermalignom im Tumorstadien III, IV; "high risk"-Karzinom nach R0-Resektion; nach R1-

/R2-Resektion; keine Resektion

und

Lebermetastasen nach R1-/R2-Resektion, keine Resektion:

Nach Erhalt des endgültigen pathologischen Befundes wird der Patient konsiliarisch der Abteilung "Hepatologie" der Klinik für Innere Medizin IV zur Klärung der Frage vorgestellt, ob eine postoperative onkologische Therapie empfohlen werden soll.

Onkologische Therapie empfohlen: Erachtet der internistische Konsiliar eine postoperative onkologische Therapie (Chemo- und/oder Radiotherapie) als sinnvoll, wird diese dem Patienten nach telephonischer Rücksprache mit dem Hausarzt/einweisenden Arzt angeboten. Ihre Durchführung erfolgt auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes durch ihn selbst oder die gastroenterologische (Innere IV), die onkologische (Innere II) Klinik, die Strahlenklinik bzw. einen niedergelassenen Onkologen. Der Stationsarzt oder seine Vertretung vereinbart hierzu für den Patienten den ersten Vorstellungstermin.

Onkologische Therapie nicht empfohlen:

Erachtet der internistische Konsiliar eine postoperative Chemo- und/oder Radiotherapie als nicht sinnvoll, wird dem Patienten nach telephonischer Rücksprache mit dem Hausarzt/einweisenden Arzt
vom Stationsarzt oder seiner Vertretung eine Immunmodulation4 angeboten. Ihre Durchführung erfolgt durch den Hausarzt/einweisenden Arzt.

16.2.9 Poststationäre Behandlung

16.2.9.1 Benigne Erkrankungen

Eine Behandlung oder Nachsorge erfolgt durch die Leber-Sprechstunde 5der Chirurgischen Klinik nur auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes. Bei Entlassung vor dem 9. postoperativen Tag erfolgt die Wundkontrolle sowie das Ziehen der Fäden nach telephonischer Rücksprache durch den Hausarzt/einweisenden Arzt.

16.2.9.2 Karzinome, Metastasen

Die Nachbetreuung aller Patienten wird durch die Leber-Sprechstunde der Chirurgischen Poliklinik der Charité koordiniert.

16.2.9.2.1 Postoperative Chemo- und/oder Radiotherapie

Das Therapieprotokoll wird von der behandelnden Einrichtung festgelegt.

16.2.9.2.2 Nachsorge

6 Eine systematische Nachsorge durch die Chirurgische Klinik erfolgt nur bei Patienten, die an Studien teilnehmen. Die Nachsorge von Patienten, die nicht an klinischen Studien teilnehmen, erfolgt unter der Regie des Hausarztes/einweisenden Arztes bzw. bei Patienten mit Chemo- und/oder Radiotherapie unter der Regie der weiterbetreuenden Einrichtungen. Sie bestimmen die Nachsorgefrequenz und -intensität. Im Arztbrief wird ihnen eine klinische Untersuchung, die Sonographie des Abdomens sowie die Bestimmung des Tumormarkers AFP in sechsmonatigen Abständen empfohlen. Die von ihnen erhobenen Befunde sind zur eigenen Qualitätskontrolle in regelmäßigen Abständen durch die Leber-Sprechstunde abzufragen und zu dokumentieren. Die Durchführung zusätzlicher Untersuchungen ist nur in Absprache mit dem behandelnden Arzt gestattet. Jeder Patient soll bei Verdacht auf Tumorrückfall in der chirurgischen Leber-Sprechstunde vorgestellt werden.

Lebermetastasen

Die Nachsorge von Patienten nach R0-Resektion von Lebermetastasen erfolgt nach dem Schema, das für den jeweiligen Primärtumor angegeben ist.

16.2.9.3 Studienpatienten

Siehe Studienprotokoll.

IMAGE imgs/16.htm03.jpg 4 z. B. mit Mistel-Lektinen (Eurixor®) 5 Leber-Sprechstunde: Mittwoch 09.00 - 15.00 Uhr, Anmeldung: 14 - 15.45 Uhr, Telefon: 2802 3469 6 In Übereinstimmung mit den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (Stand: 06.1998)