17 Gallenblase und extrahepatische Gallenwege

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Stand: 21.02.1999

17.1 Chirurgische Anatomie

Topographie der Gallenblase und extrahepatischen Gallenwege (Abb. 17.1.1) 1. A. hepatica sinistra, 2. A. hepatica propria, 3. A. und V. gastrica sinistra, 4. Truncus coeliacus, 5. A. hepatica communis, 6. A. und V. gastrica dextra, 7. A. gastroduodenalis, 8. V. cava inferior, 9. Ductus choledochus, 10. Ductus cysticus, 11. Ductus hepaticus communis, 12. Pfortader, 13. A. und V. cystica, 14. Ductus hepaticus dexter, 15. Hepatikusgabel, 16. Ductus hepaticus sinister, 17. A. hepatica dextra.

Die Strukturen des Leberhilus weisen in ihrer Anlage und in ihrem Verlauf eine erhebliche Variabilität auf. Nur eine exakte Freipräparation erlaubt eine sichere Zuordnung.

Zusammenfluß von Ductus choledochus und Ductus pancreaticus (Abb. 17.1.2, 17.1.3) Eine gemeinsame Ampulle findet sich in ca. 90 % der Fälle, eine getrennte Einmündung von Ductus choledochus und Ductus pancreaticus in ca. 10 % der Fälle. Die Einmündung des Ductus pancreaticus in den Ductus choledochus erfolgt in der Regel von medial zwischen 1 und 5 Uhr. 1. Papilla duodeni major, 2. Ampulle, 3. Ductus choledochus, 4. Ductus pancreaticus.

17.2 Leitlinien: Erkrankungen der Gallenblase und der

extrahepatischen Gallenwege

17.2.1 Präoperative Diagnostik

Allgemein:

Aufnahmeuntersuchungen (siehe Kapitel 2.1). Zusätzliche Labordiagnostik: alkalische Phosphatase, g-GT, Bilirubin direkt. Sonographie Abdomen. Gastroskopie. (MDP: falls diese bei der Einweisung vorliegt, entfällt die Gastroskopie).

Speziell:

Cholezystolithiasis mit Erweiterung der intra- oder extrahepatischen Gallenwege bei der

Sonographie (Verdacht auf Cholangiolithiasis oder Tumor): Endoskopisch-retrograde Cholangio-Pankreatikographie (ERCP). Fakultativ: MRCP. Falls ERCP nicht möglich: Perkutan-transhepatische Cholangiographie (PTC). Bei Tumorverdacht: Spiral-CT.

Intra- oder extrahepatische Cholangiolithiasis (Choledocholithiasis)

ERCP (mit Papillotomie und Steinextraktion).

Benigne Gallengangstenose

ERCP (mit transpapillärer Dilatation der Stenose, Papillotomie, gegebenenfalls temporäre Einlage einer Endoprothese). Falls ERCP nicht möglich: PTC (mit Dilatation der Stenose, gegebenenfalls temporäre Einlage einer Endoprothese).

Benigne Papillenstenose

ERCP (mit Papillotomie).

1 17gal0.doc

Gallengangszysten, Caroli-Syndrom

ERCP. Fakultativ: MRCP Falls ERCP nicht möglich: PTC.

Gallenblasenkarzinom

Spiral-CT. Endosonographie.

Bei Ikterus: ERCP. Falls ERCP nicht möglich: PTC.

Karzinom der extrahepatischen Gallenwege

ERCP. Fakultativ: MRCP Falls ERCP nicht möglich: PTC. Spiral-CT. Endosonographie.

Bei Verdacht auf Infiltration des Lig. hepatoduodenale: Zöliakographie. Splenoportographie.

Bei Studienpatienten

Siehe entsprechendes Studienprotokoll.

17.2.2 Operationsvorbereitung

Präoperative Maßnahmen (siehe Kapitel 2.1). Patientenaufklärung (siehe Kapitel 17.2.5). Perioperative Antibiotika-Therapie (siehe Kapitel 2.3). Präoperative Darmvorbereitung (siehe Kapitel 2.4). Thromboseprophylaxe (siehe Kapitel 2.5). Präoperative Physiotherapie.

Akute Cholezystitis, Gallenblasenempyem

Nahrungskarenz. Antibiotikatherapie bei der Aufnahme: Rocephin ®2g/Tag/i. v. Operationszeitpunkt: Gallenblasenempyem: als Notfall am gleichen Tag. Akute Cholezystitis: elektiv in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand des Patienten.

Akute Cholangitis

Aufnahme auf Intensivstation. Nahrungskarenz. Kombinierte Antibiotikatherapie bei der Aufnahme: Rocephin ®2-4g/Tag/i. v. Refobacin ®160-240 mg/Tag/i. v. Bei Cholezysto- oder Cholangiolithiasis erfolgt die endoskopische und/oder chirurgische Sanierung der Gallenwege zum frühestmöglichen Zeitpunkt nach Stabilisierung des Patienten.

Intra- oder extrahepatische Cholangiolithiasis (Choledocholithiasis)

ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion (siehe 17.2.1).

Benigne Gallengangstenose

ERCP mit transpapillärer Dilatation der Stenose, Papillotomie, gegebenenfalls temporäre Einlage einer Endoprothese (siehe 17.2.1).
Falls ERCP nicht möglich: PTC mit Dilatation, gegebenenfalls temporäre Einlage einer Endoprothese.

Benigne Papillenstenose ERCP mit Papillotomie (siehe 17.2.1).

Ikterus bei Karzinomen der Gallenblase und der extrahepatischen Gallenwege

Endoskopische oder transhepatische Galleableitung bei beeinträchtigter Leberfunktion.

Bei geplanten oder möglichen Eingriffen am Pankreas Sandostatin ®100 µg subkutan am Morgen des Operationstages.

17.2.3Standardoperationen bei benignen Erkrankungen der Gallenblase

und der extrahepatischen Gallenwege

17.2.3.1 Cholezystolithiasis

OI 2:Einfache, symptomatische Cholezystolithiasis; komplizierte, symptomatische Cholezystolithiasis (Gallenblasenempyem oder -hydrops, Porzellangallenblase); akute oder chronische Cholezystitis mit oder ohne Steinnachweis; akute oder chronische Cholangitis mit Cholezystolithiasis. SO3: Laparoskopische Cholezystektomie.

Bei Kontraindikationen zur laparoskopischen Cholezystektomie: SO: Konventionelle Cholezystektomie:

Relative Kontraindikationen zur laparoskopischen Chirurgie: Gravidität. Kompensierte Herzinsuffizienz. Angina pectoris. Mittelgradige Ventilationsstörungen. Übergewicht (BMI >35). Voroperationen im Operationsgebiet. Koagulopathie (z. B. Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern bis weniger als 7 Tage vor der Operation). Absolute Kontraindikationen zur laparoskopischen Chirurgie: Dekompensierte Herzinsuffizienz. Instabile Angina pectoris. Z. n. Myokardinfarkt mit Ischämie in der Myokardszintigraphie. Restriktive Ventilationsstörung (VD <1200 ml). Obstruktive Ventilationsstörung (FEV 1<1000 ml). Nicht ausgleichbare Blutgerinnungsstörungen. Leberzirrhose (Child B und C). Portale Hypertension mit ausgedehntem Umgehungskreislauf. Kontraindikationen zur laparoskopischen Cholezystektomie: Begleitende, endoskopisch nicht behandelbare Cholangiolithiasis. Gedeckte oder freie Gallenblasenperforation.

17.2.3.2 Intra- oder extrahepatische Cholangiolithiasis (Choledocholithiasis)

OI: Erfolgloser endoskopischer Versuch der Steinextraktion; Nachweis einer Choledocholithiasis während einer konventionellen Cholezystektomie. SO: Cholezystektomie, Choledochusrevision mit Konkrementextraktion, Einlage einer T-Drainage, gegebenenfalls transduodenale Papillotomie (Papillenstein).

17.2.3.3 Benigne Gallengangstenosen

Klassifikation der Choledochusstenosen

Typ I Tiefe Stenosen unterhalb der Zystikuseinmündung. Typ II Mittlere Stenosen bis in den Bereich des Ductus hepaticus communis. Typ III Hohe Stenosen, die die Hepatikusgabel erreichen, diese aber nicht einbeziehen. Typ IV Stenosen der Bifurkation mit verschiedenen Varianten.

2 Operationsindikation 3 Standardoperation

Standardoperationen:

OI: Choledochusstenose Typ I-IV, nach erfolglosem endoskopischen Dilatationsversuch und/oder temporärer Endoprothese. SO: Biliodigestive Anastomose mit einer nach Roux-Y ausgeschalteten Jejunumschlinge, Cholezystektomie.

Alternativmethoden (keine Standardeingriffe): Resektion der Stenose mit End-zu-End-Anastomose des Ductus choledochus und Einlegen einer T- Drainage, Cholezystektomie. (Nur selten bei sehr kurzstreckigen Stenosen vom Typ I und II möglich).

Erweiterung des Ductus choledochus durch eine gestielte Dünndarm-Patch-Plastik, Cholezystektomie (bei Typ I und II).

17.2.3.4 Benigne Papillenstenosen

OI: Benigne Papillenstenose nach erfolglosem Versuch einer endoskopischen Papillotomie. SO: Cholezystektomie, transduodenale Papillotomie, Einlage einer T-Drainage.

17.2.3.5 Gallengangszysten und Caroli-Syndrom

Klassifikation der Choledochuszysten

Typ I Dilatation des Ductus choledochus. a) ,,gewöhnliche" Choledochuszyste, b) segmentale Dilatation, c) diffuse Dilatation. Typ II Divertikel des Ductus choledochus. Typ III Choledochozele. Typ IV Multiple Zysten. a) intra- und extrahepatisch; b) nur extrahepatisch: Typ V Intrahepatische Zysten (Caroli-Syndrom).

Standardoperationen:

OI: Choledochuszyste Typ I und II. SO: Resektion der Zyste, Cholezystektomie, biliodigestive Anastomose mit einer nach Roux-Y ausgeschalteten Jejunumschlinge.

OI: Choledochuszyste Typ III. SO: Transduodenale Exzision, Papillotomie, Cholezystektomie.

OI: Choledochuszyste Typ IV SO: Resektion der Zyste, Cholezystektomie, biliodigestive Anastomose mit einer nach Roux-Y ausgeschalteten Jejunumschlinge, gegebenenfalls in Kombination mit einer Lebersegmentresektion.

OI: Choledochuszyste Typ V SO: Segmentorientierte Leberresektion (siehe Kapitel 16).

17.2.3.6 Benigne Gallenblasentumoren

Pathohistologische Klassifikation der benignen Tumoren der Gallenblase

Adenom. Karzinoid. Tumorähnliche Veränderungen (z. B. adenomyomatöse Hyperplasie).

Standardoperation:

OI: Symptomatischer Tumor, Malignitätsverdacht. SO: Laparoskopische Cholezystektomie.

17.2.3.7 Benigne Tumoren der extrahepatischen Gallenwege

Pathohistologische Klassifikation der benignen Tumoren der extrahepatischen Gallenwege

Karzinoid. Neurilemmom.
Leiomyom. Granulosazelltumor. Adenom.

Standardoperationen:

OI: Behinderung des Galleabflusses, Malignitätsverdacht. SO: Hepatikus- bzw. Choledochusresektion, biliodigestive Anastomose, Cholezystektomie.

Alternative: Choledochusrevision, Tumorausschälung, Einlage einer T-Drainage, Cholezystektomie.

17.2.4Standardoperationen bei malignen Erkrankungen der Gallenblase

und der extrahepatischen Gallenwege

17.2.4.1 Maligne Tumoren der Gallenblase

17.2.4.1.1 Pathohistologische Klassifikation der malignen Tumoren der Gallenblase

Adenokarzinom. Karzinosarkom.

17.2.4.1.2 TNM: Klinische Klassifikation

T - Primärtumor TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden. T0 Kein Anhalt für Primärtumor. Tis Carcinoma in situ. T1 Tumor infiltriert Schleimhaut oder Muskulatur. T1a Tumor infiltriert Schleimhaut. T1b Tumor infiltriert Muskulatur. T2 Tumor infiltriert perimuskuläres Bindegewebe, aber keine Ausbreitung jenseits der Serosa oder in die Leber. T3 Tumor infiltriert über Serosa hinaus oder in ein Nachbarorgan oder beides (Ausbreitung in die Leber 2 cm oder weniger). T4 Tumor mit Ausbreitung mehr als 2 cm in die Leber und/oder in 2 oder mehr Nachbarorgane (Magen, Duodenum, Kolon, Pankreas, Netz, extrahepatische Gallengänge, jeder Leberbefall).

N - Regionäre Lymphknoten

NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden. N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen. N1 Metastasen in Lymphknoten am Ductus cysticus, um den Ductus choledochus und/oder am Leberhilus (Lymphknoten des Lig. hepatoduodenale). N2 Metastasen in Lymphknoten um den Pankreaskopf, in periduodenalen, periportalen, zöliakalen und/oder oberen mesenterialen Lymphknoten.

M - Fernmetastasen

MX Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden. M0 Keine Fernmetastasen. M1 Fernmetastasen.

Unterteilung: Lunge: PUL, Knochenmark: MAR, Knochen: OSS, Pleura: PLE, Leber: HEP, Peritoneum: PER, Hirn: BRA, Haut: SKI, Lymphknoten: LYM, andere Organe: OTH.

17.2.4.1.3 pTNM: Pathologische Klassifikation

Die pT-, pN- und pM-Kategorien entsprechen den T-, N-, M-Kategorien. pN0 Regionäre Lymphadenektomie und histologische Untersuchung üblicherweise von 3 oder mehr Lymphknoten.

17.2.4.1.4 Stadiengruppierung

Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 Stadium Il T2 N0 M0 Stadium III T1 N1(a) M0
T2 N1(a) M0 T3 jedes N M0 Stadium IV T4 jedes N M0 jedes T jedes N M1

17.2.4.1.5 Histopathologisches Grading

GX Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden. G1 Gut differenziert. G2 Mäßig differenziert. G3 Schlecht differenziert. G4 Undifferenziert.

17.2.4.1.6 R-Klassifikation

RX Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden. R0 Kein Residualtumor. R1 Mikroskopischer Residualtumor. R2 Makroskopischer Residualtumor.

17.2.4.1.7 Resektionen mit kurativer Zielsetzung (R0)

Nur eine durch Schnellschnittuntersuchungen abgesicherte R0-Resektion ist sinnvoll. Die regionale Lymphadenektomie beinhaltet: die Dissektion des Leberhilus und des Lig. hepatoduodenale sowie der Lymphknoten entlang der A. hepatica und um den Truncus coeliacus. Da es keine gesicherten Erkenntnisse gibt, daß eine weitere Ausdehnung der Lymphadenektomie die Prognose des Patienten verbessert, erfolgt keine Dissektion der Lymphknoten um den Konfluens der Pfortader und um den Ursprung der A. mesenterica superior.

OI: Gallenblasenkarzinom, Tumorstadium 0. Diagnose nach Cholezystektomie bei vollständiger Aufarbeitung des Operationspräparates. Liegt keine vollständige Aufarbeitung vor, wird wie bei pT1b verfahren. SO: Cholezystektomie

OI: Gallenblasenkarzinom, Tumorstadium I/II. Diagnose prä- oder intraoperativ vermutet und durch Schnellschnitt gesichert. SO: En-bloc Resektion der Gallenblase und des pericholezystischen (ca. 2 cm in allen Ebenen) Lebergewebes oder anatomische Resektion der Segmente IV b und V, regionale Lymphadenektomie. Wurde der Eingriff laparoskopisch begonnen, sind alle Trokareinstichstellen zu exzidieren.

OI: Gallenblasenkarzinom, Tumorstadium I (pT1a). Diagnose postoperativ nach vollständiger histologischer Aufarbeitung des Operationspräparates gesichert. Liegt keine vollständige Aufarbeitung vor, wird wie bei pT1b verfahren. SO: Keine weitere Therapie (Cholezystektomie war zur Tumortherapie ausreichend).

OI: Gallenblasenkarzinom, Tumorstadium I (pT1b)/II SO: Nachresektion des pericholezystischen (circa 2 cm in allen Ebenen) Lebergewebes oder anatomische Resektion der Segmente IV und V, regionale Lymphadenektomie. Wurde die Gallenblase bei der Primäroperation laparoskopisch entfernt, sind alle Trokareinstichstellen zu exzidieren.

OI: Gallenblasenkarzinom, Tumorstadium III (T1-3, N1, M0) SO: En-bloc Resektion der Gallenblase und des pericholezystischen Lebergewebes mit einem Sicherheitsabstand von 2 cm von den sonographisch bestimmten Tumorrändern oder anatomische Resektion der Segmente IVb und V, gegebenenfalls unter Einbeziehung des infiltrierten Nachbarorgans, regionale Lymphadenektomie.

Alternative: (Erweiterte) Hemihepatektomie rechts, gegebenenfalls unter Einbeziehung des infiltrierten Nachbarorgans, regionale Lymphadenektomie.

OI: Gallenblasenkarzinom, Tumorstadium III (T1-3, N2, M0) oder Tumorstadium IV (T4, N1-2, M0).
(Im T4- oder N2-Stadium - intraoperativer Schnellschnitt - ist eine kurative Resektion praktisch nicht mehr zu erzielen. Die Resektion ist nur in Ausnahmefällen, z.B. bei Patienten ohne zusätzliche Risikofaktoren, indiziert.) SO: En-bloc Resektion der Gallenblase und des pericholezystischen Lebergewebes mit einem Sicherheitsabstand von 2cm von den sonographisch bestimmten Tumorrändern, gegebenenfalls unter Einbeziehung der infiltrierten Nachbarorgane, regionale Lymphadenektomie.

Alternative: (Erweiterte) Hemihepatektomie rechts, gegebenenfalls unter Einbeziehung der infiltrierten Nachbarorgane, regionale Lymphadenektomie.

17.2.4.1.8 Resektionen mit palliativer Zielsetzung

Resektionen mit palliativer Zielsetzung (R2) sind nicht indiziert.

17.2.4.1.9 Palliativmaßnahmen

OI: Prophylaxe oder Therapie eines Ikterus. SO: Endoskopische Implantation einer Endoprothese oder eines Stent.

Falls nicht möglich: Perkutane transhepatische Drainage oder Implantation einer Endoprothese oder eines Stent.

Falls nicht möglich: Operative transhepatische Drainage.

OI: Prophylaxe oder Therapie einer Magenausgangs- oder Duodenalstenose. SO: Gastrojejunostomie.

OI: Prophylaxe oder Therapie eines Ileus. SO: Enteroanastomose.

17.2.4.1.10 Eingriffe bei Lokalrezidiv

OI: Eine Indikation zur Resektion besteht nur bei einem auf das Gallenblasenbett begrenzten Rezidiv (Tumoren im Stadium 0 oder I, die nur durch Cholezystektomie behandelt wurden). SO: Atypische Leberresektion mit 2 cm Sicherheitsabstand von den durch intraoperative Sonographie bestimmten Tumorrändern. Alternative: Segmentorientierte Leberresektion (siehe Kapitel 16).

Palliativmaßnahmen entsprechend 17.2.4.1.9.

17.2.4.1.11 Eingriffe bei Metastasen

Die Resektion von synchronen Metastasen ist nicht indiziert. Die Resektion von metachronen Lungen- oder Lebermetastasen folgt den Richtlinien in den Kapiteln 5 und 16.

17.2.4.2 Maligne Tumoren der extrahepatischen Gallenwege

17.2.4.2.1 Klassifikation der extrahepatischen Gallenwegskarzinome

Pathologische Histologie

Adenokarzinom. Leiomyosarkom. Rhabdomyosarkom.

Lokalisation

Karzinome des oberen Drittels von der Leberpforte bis zur Zystikuseinmündung: Typ I Hepatikusstamm. Typ II Hepatikusgabel. Typ III Intrahepatische Gallengangaufzweigung. (Typ II und III: Klatskin-Tumor)

Karzinome des mittleren Drittels von der Zystikuseinmündung bis zum Duodenumoberrand. Karzinome des unteren Drittels vom Duodenumoberrand bis zur Papille.

17.2.4.2.2 TNM: Klinische Klassifikation

T - Primärtumor

TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden. T0 Kein Anhalt für Primärtumor. Tis Carcinoma in situ. T1 Tumor infiltriert Schleimhaut und Muskulatur. T1a Tumor infiltriert Schleimhaut. T1b Tumor infiltriert Muskulatur. T2 Tumor infiltriert perimuskuläres Bindegewebe. T3 Tumor infiltriert Nachbarstrukturen: Leber, Pankreas, Duodenum, Gallenblase, Kolon, Magen.

N - Regionäre Lymphknoten

NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden. N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen. N1 Metastasen in Lymphknoten am Ductus cysticus, um den Ductus choledochus und/oder am Leberhilus (Lymphknoten des Lig. hepatoduodenale). N2 Metastasen in Lymphknoten um den Pankreaskopf, in periduodenalen, periportalen, zöliakalen und/oder oberen mesenterialen Lymphknoten.

M - Fernmetastasen

MX Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden. M0 Keine Fernmetastasen. M1 Fernmetastasen.

Unterteilung: Lunge: PUL, Knochenmark: MAR, Knochen: OSS, Pleura: PLE, Leber: HEP, Peritoneum: PER, Hirn: BRA, Haut: SKI, Lymphknoten: LYM, andere Organe: OTH.

17.2.4.2.3 pTNM: Pathologische Klassifikation

Die pT-, pN- und pM-Kategorien entsprechen den T-, N-, M-Kategorien. pN0 Regionäre Lymphadenektomie und histologische Untersuchung üblicherweise von 3 oder mehr Lymphknoten.

17.2.4.2.4 Stadiengruppierung

Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 Stadium II T2 N0 M0 Stadium III T1 N1(a) M0 T2 N1(a) M0 Stadium IVA T3 jedes N M0 Stadium IVB jedes T jedes N M1

17.2.4.2.5 Histopathologisches Grading

GX Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden. G1 Gut differenziert. G2 Mäßig differenziert. G3 Schlecht differenziert. G4 Undifferenziert.

17.2.4.2.6 R-Klassifikation

RX Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden. R0 Kein Residualtumor. R1 Mikroskopischer Residualtumor. R2 Makroskopischer Residualtumor.

17.2.4.2.7 Resektionen mit kurativer Zielsetzung

Nur eine durch Schnellschnittuntersuchungen abgesicherte R0-Resektion ist sinnvoll. Die regionale Lymphadenektomie beinhaltet die Dissektion des Leberhilus und des Lig. hepatoduodenale sowie der Lymphknoten um den Pankreaskopf und das Duodenum, entlang der A. hepatica und um den Truncus coeliacus.
Da es keine gesicherten Erkenntnisse gibt, daß eine weitere Ausdehnung der Lymphadenektomie die Prognose des Patienten verbessert, erfolgt keine Dissektion der Lymphknoten um den Konfluens der Pfortader und um den Ursprung der A. mesenterica superior.

OI: Extrahepatisches Gallenwegskarzinom des oberen Drittels, Typ I, Tumorstadium I/II. SO: Hepatikusgabelresektion (Ausdehnung in die beiden Duct. hepatici gemäß Schnellschnitt), Choledochusresektion, Cholezystektomie, regionale Lymphadenektomie, biliodigestive Anastomosen mit beiden Duct. hepatici.

OI: Extrahepatisches Gallenwegskarzinom des oberen Drittels, Typ II, Tumorstadium I/II. SO: Hepatikusgabelresektion bis zu den Segmentabgängen (Ausdehnung gemäß Schnellschnitt), evtl. mit Resektion der Lebersegmente IVb und V, Choledochusresektion, Cholezystektomie, regionale Lymphadenektomie, biliodigestive Anastomosen mit den zusammengefaßten Segmentabgängen.

OI: Extrahepatisches Gallenwegskarzinom des oberen Drittels, Typ III, Tumorstadium I/II. SO: Hepatikusgabelresektion, Hemihepatektomie, Resektion von Lebersegment I, Choledochusresektion, Cholezystektomie, regionale Lymphadenektomie, biliodigestive Anastomosen mit verbliebenem Ductus hepaticus dexter oder sinister bzw. seinen zusammengefaßten Segmentabgängen.

OI: Extrahepatisches Gallenwegskarzinom des oberen Drittels, Tumorstadium III/IVa. SO: Eine kurative Resektion ist praktisch nicht mehr zu erzielen. Die Resektion ist nur in Ausnahmefällen, z. B. bei Patienten ohne zusätzliche Risikofaktoren, indiziert. Das operativtechnische Vorgehen entspricht dem in den Stadien I und II, gegebenenfalls erweitert durch die Resektion von Nachbarstrukturen und deren Ersatz (Gefäße).

OI: Extrahepatisches Gallenwegskarzinom des mittleren und des unteren Drittels, Tumorstadium I/II/III. SO: Pyloruserhaltende, kephale Duodenopankreatektomie mit hoher Absetzung des Ductus choledochus, regionale Lymphadenektomie.

Tumorstadium IVa, Karzinome des mittleren und unteren Drittels

Eine kurative Resektion ist praktisch nicht mehr zu erzielen. Die Resektion ist nur in Ausnahmefällen, z. B. bei Patienten ohne zusätzliche Risikofaktoren, indiziert. Das operativtechnische Vorgehen entspricht dem in den Stadien I-II, gegebenenfalls erweitert durch die Resektion von Nachbarstrukturen und ihren Ersatz (Gefäße).

17.2.4.2.8 Resektionen mit palliativer Zielsetzung

Resektionen mit palliativer Zielsetzung (R2) sind nicht indiziert.

17.2.4.2.9 Palliativmaßnahmen

OI: Prophylaxe oder Therapie eines Ikterus. SO: Photodynamische Therapie. Alternative: Endoskopische Implantation einer Endoprothese oder eines Stent. Falls nicht möglich: Perkutane transhepatische Drainage oder Implantation einer Endoprothese oder eines Stent. Falls nicht möglich: Operative transhepatische Drainage.

OI: Prophylaxe oder Therapie einer Magenausgangs- oder Duodenalstenose. SO: Gastrojejunostomie.

OI: Prophylaxe oder Therapie eines Ileus. SO: Enteroanastomose.

17.2.4.2.10 Eingriffe bei Lokalrezidiv

Eine Indikation zur Resektion besteht nicht. Palliativmaßnahmen siehe 17.2.4.2.9.

17.2.4.2.11 Eingriffe bei Metastasen

Die Resektion von synchronen Metastasen ist nicht indiziert.
Die Resektion von metachronen Lungen- oder Lebermetastasen folgt den Richtlinien in den Kapiteln 5 und 16.

17.2.5 Aufklärung

Generelle Regel: siehe Kapitel 2.2. Im Aufklärungsgespräch zu besprechen und im Aufklärungsbogen zu dokumentieren sind: Allgemeine Komplikationsmöglichkeiten: - Verschlechterung von vorbestehenden Erkrankungen. - Wundheilungsstörung, Wundinfektion, Abszeßbildung, verstärkte Narbenbildung. - Bildung von Blutgerinnseln in Venen und Arterien (Thrombose, Embolie). - Lagerungsbedingte Druckschäden an Nerven, Haut, Unterhautgewebe und Muskulatur. Hautschäden (Verbrennung) durch Desinfektionsmittel oder elektrischen Strom. - Sensibilitätsstörungen und neuralgiforme Schmerzen im Operationsgebiet. - Verletzung von Blutgefäßen mit erheblichem Blutverlust während oder nach der Operation. Blutungsschock mit nachfolgendem Organversagen. Notwendigkeit der Gabe von Fremdblut. Hämatombildung. - Verletzung von Nachbarorganen mit entsprechenden Folgen oder Folgeeingriffen. Speziell: Leber (Leberparenchymverletzung, Leberteilresektion; Störung der Leberdurchblutung, Leberversagen; Verschluß der Pfortader mit Bildung von Umgehungskreisläufen, Ösophagusvarizen, die zu Blutungen führen können), Gallenwege (Galleleck, Ansammlung von Galle im Bauchraum, Abszeß, gallige Peritonitis, Gallengangsstenose, Gallengangsverschluß, Verbindung von Blutgefäßen und Gallengängen mit Darmblutungen), Milz (Splenektomie, erhöhte Infektanfälligkeit, postoperative Pneumokokkenimpfung, Anstieg der Thrombozyten mit erhöhtem Thromboserisiko), Magen, Darm, Pankreas. Allgemeine Komplikationsmöglichkeiten bei Eingriffen in der Bauchhöhle: - Infektion der Bauchhöhle und ihrer Organe mit Abszeß, Bauchfellentzündung, Fistelbildung, Sepsis, Beeinträchtigung oder Ausfall von Organfunktionen. - Störungen der Darmmotorik mit Darmatonie, Darmverschluß, Notwendigkeit zur Anlage eines künstlichen Darmausgangs. Ausweitung des Eingriffs Genehmigung zur Ausweitung des Eingriffs auf Nachbarorgane entsprechend dem intraoperativen Befund einholen. Einschränkung des Patienten, der Patientin exakt definieren. Hinweis auf Fremdmaterial Der Patient ist auf die Möglichkeit hinzuweisen, daß in das Operationsgebiet eventuell Fremdmaterialien (Metall, Kunststoff) eingebracht werden, die auf einer Röntgenaufnahme sichtbar sind.

Zusätzlich bei:

Laparoskopischen Eingriffen Notwendigkeit zur Konversion auf ein konventionelles Vorgehen. Durch Anlage des Pneumoperitoneums hervorgerufene Herz-Kreislaufkomplikationen, Pneumomediastinum, subkutanes Emphysem, Pneumothorax, Schulterschmerzen. Durch Einbringen der Trokare mögliche Verletzung von Darm oder Gefäßen. Eingriffen mit Eröffnung des Gallengangsystems oder biliodigestiver Anastomose Naht- oder Anastomosenheilungsstörung, Nahtbruch, Leck, Fistel, Einengung im Nahtbereich (Anastomosenstenose) mit der Notwendigkeit zur Dehnungsbehandlung oder plastischen Erweiterung, Infektion im Operationsgebiet. Eindringen von Luft oder Nahrungsbestandteilen in die Gallenwege, Entzündung der Gallenwege, Leberentzündung. Cholezysto- oder Choledocholithiasis Verbleiben von Gallensteinen in den intra- oder extrahepatischen Gallenwegen, die auf endoskopischem Weg entfernt werden müssen. Verlust von Gallensteinen in der Bauchhöhle oder den Bauchdecken. Tumoroperation Tumor möglicherweise nicht vollständig resezierbar, Rezidivtumor. Bei geplanten Palliativeingriffen ist der Patient darauf hinzuweisen, daß durch den Eingriff der Tumor nicht oder nur unvollständig reseziert wird.

17.2.6 Generelle Operationstaktik

17.2.6.1 Laparoskopische Cholezystektomie

Pneumoperitoneum und Plazierung von 4 Trokaren. Freipräparieren des Ductus cysticus und der A. cystica.
Verschließen des Ductus cysticus und der A. cystica mit Titanclips und Durchtrennen. Retrogrades Ausschälen der Gallenblase aus dem Leberbett. Extraktion der Gallenblase innerhalb eines Bergebeutels.

17.2.6.2 Konventionelle Cholezystektomie

Bei Umstieg von einem laparoskopisch begonnenen Eingriff erfolgt ein Rippenbogenrandschnitt unter Einbeziehung der Einstichstellen der Trokare. Freipräparieren des Ductus cysticus und der A. cystica. Ligatur und Durchtrennen der A. cystica und des Ductus cysticus. Retrogrades Ausschälen der Gallenblase aus dem Leberbett.

17.2.6.3 Choledochusrevision

Cholezystektomie. Freipräparieren des Ductus choledochus. Mobilisieren des Duodenums nach Kocher. Choledochotomie. Extraktion der Konkremente. Cholangiographie. Einlegen eines T-Drains. Verschluß der Choledochotomie.

17.2.6.4 Transduodenale Papillotomie

Cholezystektomie. Freipräparieren des Ductus choledochus. Mobilisieren des Duodenums nach Kocher. Choledochotomie. Sondieren des Ductus choledochus mit Fogarty-Katheter. Transpapilläres Vorführen des Katheters. Duodenotomie auf Höhe des im Duodenum tastbaren Katheters. Austausch des Fogarty-Katheters durch eine Gumprecht-Sonde. Papillotomie über der Gumprecht-Sonde. Verschluß der Duodenotomie. Einlegen einer T-Drainage in den Ductus choledochus. Verschluß der Choledochotomie.

17.2.6.5 Biliodigestive Anastomose

Cholezystektomie. Freipräparieren des Ductus choledochus. Ausschalten einer Jejunumschlinge nach dem Roux-Y-Prinzip. Retrokolisches Hochführen der ausgeschalteten Dünndarmschlinge zum Ductus choledochus. Choledocho-Jejunostomie. Verschluß der Mesenteriallücken.

17.2.6.6 En-bloc Resektion der Gallenblase und des pericholezystischen Lebergewebes

Sonographie der Leber zur Beurteilung der Tumorausdehnung. Freipräparieren des Ductus cysticus und der A. cystica. Ligatur und Durchtrennen der A. cystica und des Ductus cysticus. Temporärer Verschluß des Lig. hepatoduodenale mit einem Tourniquet. Durchtrennen der Leberkapsel in entsprechendem Sicherheitsabstand um die Gallenblase mit dem elektrischen Messer. Durchtrennen des Leberparenchyms mit dem Cusa. Klippen oder Unterbinden der die Dissektionsebene kreuzenden Gallengänge oder Gefäße. Abgabe des Resektats zur Schnellschnittuntersuchung. Freigabe des Lig. hepatoduodenale. Regionale Lymphadenektomie.

17.2.6.7 Resektion eines Hepatikusgabelkarzinoms

Kein Standardeingriff.

17.2.6.8 Kephale Duodenopankreatektomie (Whipple)

Exploration: Palpation (Sonographie): Leber, Pankreas, Tr. coeliacus, Mesenterialwurzel.
Kochersches Manöver. Darstellen und Anschlingen der Strukturen (Choledochus, A. hepatica, Pfortader) im Lig. hepatoduodenale. Absetzen des großen Netzes vom Querkolon und Inspektion von Pankreaskopf, -korpus und - schwanz. Untertunneln des Pankreas auf der Pfortader. Eventuell Biopsie und Schnellschnittuntersuchung. Festlegen der Resektabilität. Resektion: Cholezystektomie. Skelettieren der Strukturen des Lig. hepatoduodenale. Durchtrennen des Ductus hepaticus. Durchtrennen des großen Netzes bis zum Magen. Treppenförmiges Durchtrennen des Magens. Durchtrennen des Pankreaskorpus über dem linken Pfortaderrand. Schnellschnittuntersuchung des Schnittrandes und gegebenenfalls Nachresektion. Ablösen des Pankreas von der Pfortader, V. mesenterica superior und V. lienalis. Mobilisieren und Durchtrennen des Jejunums am Treitzschen Band. Lymphadenektomie. Rekonstruktion: Retrokolische End-zu-End-Pankreatikojejunostomie. Retrokolische End-zu-Seit-Choledochojejunostomie. Antekolische End-zu-Seit-Gastrojejunostomie. Braunsche Fußpunktanastomose.

17.2.7 Postoperative Überwachung und Therapie

17.2.7.1 Überwachung

Übernahme vom Operationssaal oder der Intensivstation und postoperative Überwachung nach Kapitel 2.1.

17.2.7.2 Chirurgische Therapie

Verbandskontrolle: täglich. Magensonde: Am Operationstag entfernen. Mobilisation: Am Abend des Operationstages bzw. der Extubation. Thromboseprophylaxe nach Kapitel 2.5. Bei Leberresektionen erfolgt die Antikoagulantiengabe erst nach Vorliegen der Gerinnungsparameter auf Anordnung des Operateurs. Infusionstherapie nach Kapitel 2.7. Schmerztherapie nach Kapitel 2.8. Entfernen der Hautfäden oder -klammern bis zum 9. postoperativen Tag.

Cholezystitis, Cholangitis

Präoperative Antibiotikatherapie für 5 Tage fortführen.

Laparoskopische oder konventionelle Cholezystektomie Orale Flüssigkeitszufuhr und Kostaufbau: Ab dem 1. postoperativen Tag nach Rücksprache mit dem Operateur. Entfernen der Drainage: Am 1. postoperativen Tag nach Rücksprache mit dem Operateur.

Choledochusrevision Orale Flüssigkeitszufuhr und Kostaufbau: Ab dem 1. postoperativen Tag nach Rücksprache mit dem Operateur. T-Drainage: Abklemmen am 5. postoperativen Tag. Röntgenkontrolle am 6. postoperativen Tag. Ziehen nach Beurteilung der Röntgenbilder durch Operateur und auf dessen Anweisung. Zieldrainage: In Abhängigkeit von der Sekretmenge, jedoch frühestens einen Tag nach dem Ziehen der T- Drainage und nach Rücksprache mit dem Operateur.

Biliodigestive Anastomose

Orale Flüssigkeitszufuhr und Kostaufbau: Ab dem Abend des 2. postoperativen Tages nach Rücksprache mit dem Operateur. Drainage: Am 2. postoperativen Tag nach Rücksprache mit dem Operateur entfernen.

Transduodenale Papillotomie

Röntgenkontrastdarstellung des Duodenums am 5. postoperativen Tag. Orale Flüssigkeitszufuhr und Kostaufbau: Nach Beurteilung der Röntgenbilder durch Operateur und auf dessen Anweisung. T-Drainage: Abklemmen am 5. postoperativen Tag. Röntgenkontrolle am 6. postoperativen Tag. Ziehen nach Beurteilung der Röntgenbilder durch Operateur und auf dessen Anweisung. Zieldrainage: In Abhängigkeit von der Sekretmenge, jedoch frühestens einen Tag nach dem Ziehen der T- Drainage und nach Rücksprache mit dem Operateur.

En-bloc Resektion der Gallenblase und des pericholezystischen Lebergewebes

Orale Flüssigkeitszufuhr und Kostaufbau: Ab dem 1. postoperativen Tag nach Rücksprache mit dem Operateur. Drainage: Entfernen in Abhängigkeit von der Art und Menge des geförderten Sekrets nach Rücksprache mit dem Operateur.

Hepatikusgabelresektion

Orale Flüssigkeitszufuhr und Kostaufbau: Ab dem Abend des 2. postoperativen Tages nach Rücksprache mit dem Operateur. Gallengangsdrainage: Röntgenkontrolle am 5. postoperativen Tag. Ziehen nach Beurteilung der Röntgenbilder durch Operateur und auf dessen Anweisung. Zieldrainage: In Abhängigkeit von der Sekretmenge, jedoch frühestens 1 Tag nach Ziehen der Gallengangsdrainage und nach Rücksprache mit dem Operateur.

Kephale Duodenopankreatektomie (Whipple) Pankreatitisprophylaxe: Sandostatin ®3 x 100 µg s. c. über 7 Tage, am Operationstag beginnend. Orale Flüssigkeitszufuhr und Kostaufbau: Ab dem 5. postoperativen Tag nach Rücksprache mit dem Operateur. Subhepatische Drainage: Am 5. postoperativen Tag entfernen. Pankreasanastomosendrain: Kürzen am 5. Tag, Entfernen am 7. Tag (nach Ultraschallkontrolle). Ulkusprophylaxe: 1 Tbl. Sostril ®150 ab 6. postoperativem Tag. Enzymsubstitution: 3-6 x 1 Kapsel Kreon ®25000 bei vollständiger oraler Ernährung. Vitaminsubstitution: Vor Entlassung und dann 1 x pro Monat 1 Amp. ADEK-Falk®. 1 Amp. Aquo-Cytobion®. Blutzuckerkontrolle: 3x täglich bis zur vollständigen oralen Ernährung. Orale Antidiabetika/Insulin: Nach Bedarf. Diätberatung: Beratung durch Diätassistentinnen nach Umstellung auf vollständige orale Ernährung vereinbaren; eventuell fettmodifizierte Diabetesdiät.

17.2.7.3 Onkologische Therapie

Tumorstadien III und IV nach Resektion (R0-/R1-/R2-Resektion) Nach Erhalt des endgültigen pathologischen Befundes wird der Patient konsiliarisch der Klinik für Innere Medizin IV zur Klärung der Frage vorgestellt, ob dem Patienten eine postoperative onkologische Therapie empfohlen werden soll.

Karzinome: keine Resektion

Nach Erhalt des endgültigen pathologischen Befundes wird der Patient in der endoskopischen Abteilung (Frau Dr. Ortner) der Klinik für Innere Medizin IV zur Klärung der Frage vorgestellt, ob eine photodynamische Therapie oder die Implantation einer Endoprothese oder eines Stent allein oder in Verbindung mit einer postoperativen onkologischen Therapie empfohlen werden soll.

Onkologische Therapie empfohlen:

Erachtet der internistische Konsiliar eine postoperative onkologische Therapie (Chemo- und/oder Radiotherapie) als sinnvoll, wird diese dem Patienten nach telephonischer Rücksprache mit dem Hausarzt/einweisenden Arzt angeboten. Ihre Durchführung erfolgt auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes durch ihn selbst oder die gastroenterologische (Innere IV), die onkologische (Innere II) Klinik, die Strahlenklinik bzw. einen niedergelassenen Onkologen. Der Stationsarzt oder seine Vertretung vereinbart hierzu für den Patienten den ersten Vorstellungstermin.

Onkologische Therapie nicht empfohlen: Erachtet der internistische Konsiliar eine postoperative Chemotherapie und/oder Radiotherapie als nicht sinnvoll, wird dem Patienten nach telephonischer Rücksprache mit dem Hausarzt/einweisenden Arzt vom Stationsarzt oder seiner Vertretung eine Immunmodulation4 angeboten. Ihre Durchführung erfolgt durch den Hausarzt/einweisenden Arzt.

17.2.8 Poststationäre Behandlung

17.2.8.1 Benigne Erkrankungen

Eine Behandlung oder Nachsorge erfolgt durch die Leber-Sprechstunde 5der Chirurgischen Klinik nur auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes. Bei Entlassung vor dem 9. postoperativen Tag erfolgt die Wundkontrolle sowie das Ziehen der Fäden nach telephonischer Rücksprache durch den Hausarzt/einweisenden Arzt.

17.2.8.2 Karzinome

Die Nachbetreuung aller Patienten wird durch die Leber-Sprechstunde der Chirurgischen Poliklinik der Charité koordiniert.

17.2.8.2.1 Postoperative Chemo- und/oder Radiotherapie

Das Therapieprotokoll wird von der behandelnden Einrichtung festgelegt.

17.2.8.2.2 Nachsorge

6 Eine systematische Nachsorge durch die Chirurgische Klinik erfolgt nur bei Patienten, die an Studien teilnehmen. Die Nachsorge von Patienten, die nicht an klinischen Studien teilnehmen, erfolgt symptomorientiert unter der Regie des Hausarztes/einweisenden Arztes bzw. bei Patienten mit Chemo- und/oder Radiotherapie unter der Regie der weiterbetreuenden Einrichtungen. Sie bestimmen die Nachsorgefrequenz und -intensität. Die von ihnen erhobenen Befunde sind zur eigenen Qualitätskontrolle in regelmäßigen Abständen durch die Leber-Sprechstunde abzufragen und zu dokumentieren. Die Durchführung zusätzlicher Untersuchungen ist nur in Absprache mit dem behandelnden Arzt gestattet. Jeder Patient soll bei Verdacht auf Tumorrückfall in der chirurgischen Leber-Sprechstunde vorgestellt werden.

17.2.8.3 Studienpatienten

Siehe Studienprotokoll.

IMAGE imgs/17.htm01.jpg 4 z. B. mit Mistel-Lektinen (Eurixor®) 5 Leber-Sprechstunde: Mittwoch 09.00 - 15.00 Uhr, Anmeldung: 14.00 - 15.45 Uhr, Telefon: 2802 3469

6 In Übereinstimmung mit den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (Stand: 06.1998)