18 Pankreas und periampulläre Region

1

Stand: 21.02.1999

18.1 Chirurgische Anatomie

Topographie des Pankreas (Abb. 18.1.1) 1. Pankreaskopf, 2. Processus uncinatus, 3. Pankreaskorpus, 4. Pankreasschwanz, 5. Lobus caudatus, 6. Truncus coeliacus, 7. A. und V. gastrica sinistra, 8. Magen (nach Durchtrennen des Lig. gastrocolicum hochgeschlagen), 9. A. und V. lienalis, 10. Milz, 11. A. und V. gastricae breves, 12. Flexura duodenojejunalis (Treitz´sches Band), 13. A. und V. mesenterica superior, 14. V. pancreaticoduodenalis inferior anterior, 15. Pars horizontalis des Duodenums, 16. V. gastroepiploica dextra, 17. V. pancreaticoduodenalis superior, 18. A. pancreaticoduodenalis superior anterior, 19. Pars descendens des Duodenums, 20. A. gastroepiploica dextra, 21. Pars superior des Duodenums, 22. A. pancreaticoduodenalis superior posterior, 23. A. gastroduodenalis, 24. Pfortader, 25. A. hepatica communis.

Topographie des Lig. hepatoduodenale (Abb. 17.1.1) 1. A. hepatica communis, 2. A. gastroduodenalis, 3. A. gastrica dexter, 4. A. hepatica propria, 5. A. hepatica sinistra, 6. A. hepatica dextra, 7. A. cystica, 8. Ductus hepaticus dexter, 9. Ductus hepaticus sinister, 10. Hepatikusgabel, 11. Ductus hepaticus communis, 12. Ductus cysticus, 13.Ductus choledochus, 14. Pfortader, 15. Plexus coeliacus.

Beziehung des Pankreas zur Pfortader und den Oberbaucharterien (Abb. 18.1.2) 1. Truncus coeliacus, 2. A. und V. gastrica sinistra, 3. A. lienalis, 4. Pankreaskorpus entfernt, 5. V. mesenterica inferior, 6. Treitz´sches Band, 7. V. lienalis, 8. A. pancreatica inferior, 9. Flexura duodenojejunalis, 10. Aa. jejunales, 11. V. mesenterica superior, 12. Pfortader, 13. A. gastroduodenalis, 14. A. hepatica communis, 15. A. pancreatica dorsalis.

Lymphknotenstationen des Pankreas (Abb. 18.1.3) Peripankreatische Lymphknoten (Station I): 1. Ln. pancreaticoduodenales, 1a. superiores (oberflächliche und tiefe), 1b. inferiores (oberflächliche und tiefe), 2. Ln. pancreatici, 2a. superiores, 2b. inferiores, 3. Ln. splenici. Sammellymphknoten (Station II): 4 Ln. hepatici, 4a. N. cysticus, 4b. N. foraminis, 5. Ln. coeliaci, 6. Ln. mesenterici superiores, 7. Ln. aortici laterales.

18.2Leitlinien: Erkrankungen des Pankreas und der

periampullären Region

18.2.1 Präoperative Diagnostik

Allgemein:

Aufnahmeuntersuchungen (siehe Kapitel 2.1) Zusätzliche Labordiagostik: Kalzium, alkalische Phosphatase, Gamma-GT, Bilirubin direkt, Amylase, Lipase, Blutzuckertagesprofil. Sonographie Abdomen. Spiral-CT des Abdomens (dynamisch, kontrastverstärkt). Gastro-Duodenoskopie.

Speziell:

Akute Pankreatitis

Keine weitere Diagnostik.

Chronische Pankreatitis

MDP.

1 18pan0.doc
Endosonographie. ERCP. Fakultativ: MRCP

Pankreaszysten

Pseudozysten: Keine zusätzliche Diagnostik. Zystische Tumoren: Endosonographie. Falls Differenzierung zwischen serösem (mikrozystischem) und muzinösem (makrozystischem) Zystadenom (Zystadenokarzinom) nicht möglich: MRT. Sonographie- oder CT-gestützte Punktion des Zysteninhalts mit Untersuchung auf CEA und Muzin.

Benigne Papillenstenose ERCP (mit Papillotomie, ggf. temporäre Einlage einer Endoprothese). Falls ERCP nicht möglich: PTC (mit Dilatation der Stenose, ggf. temporäre Einlage einer Endoprothese) siehe Kapitel 17.2.1. Fakultativ: MRCP

Tumoren des exokrinen Pankreas und der periampullären Region Die Diagnose der am häufigsten angetroffenen duktalen Adenokarzinome des Pankreaskopfs bereitet gelegentlich erhebliche Schwierigkeiten und kann zum Teil nur intraoperativ und nach Resektion möglich sein.

Tumoren der Papille:

Duodenoskopie/ERCP mit Tumor(exzisions)-biopsie. Endosonographie: bei Karzinom oder Karzinomverdacht, gleiches Vorgehen wie beim Pankreaskarzinom.

Tumoren des exokrinen Pankreas:

Tumormarker: CA 19-9. Endosonographie.

Wenn Endosonographie und CT nicht eindeutig: ERCP. Fakultativ: MRCP

Bei Voroperationen, chronischer Begleitpankreatitis, Verdacht auf Infiltration von Tr. coeliacus, A. mesenterica superior, A. hepatica oder V. portae, V. mesenterica superior: Zöliakographie, Splenoportographie.

Bei Verdacht auf Irresektabilität (Infiltration von Nachbarorganen, Peritonealkarzinose): Laparoskopie mit Biopsie, peritonealer Zytologie und laparoskopischer Sonographie.

Bei Verdacht auf Lebermetastasen: Ultraschall- oder CT-gestützte Punktion der Leber.

Bei Verdacht auf Lungenmetastasen: Spiral-CT-Thorax (CT-gestützte Punktion) der Lunge. Bei Aszites: Aszitespunktion und zytologische Untersuchung.

Endokrine Pankreastumoren

Konsil durch endokrinologische Abteilung der II. Medizinischen Klinik mit der Frage der Übernahme zur präoperativen Hormon- und Funktions- und Tumorlokalisationsdiagnostik. Endosonographie. Stomatostasinrezeptorszintigraphie: Bei allen endokrinaktiven Tumoren (siehe 18.2.5) mit Ausnahme des Insulinoms.

Studienpatienten

Siehe Studienprotokoll.

18.2.2 Operationsvorbereitung

Präoperative Maßnahmen (siehe Kapitel 2.1). Patientenaufklärung (siehe Kapitel 18.2.5). Perioperative Antibiotika-Therapie (siehe Kapitel 2.3). Präoperative Darmvorbereitung (siehe Kapitel 2.4). Thromboseprophylaxe (siehe Kapitel 2.5). Präoperative Physiotherapie.

Ikterus

Endoskopische oder transhepatische Galleableitung bei beeinträchtigter Leberfunktion.

Akute Pankreatitis

Aufnahme auf der Intensivstation V zur Intensivüberwachung und Therapie mit: absoluter Flüssigkeits- und Nahrungskarenz. Streßulkusprophylaxe: Ranitidin® 4 x 50 mg, Sulfractat ®4 x 2 g über die Magensonde. Schmerztherapie: Thorakaler PDK, Carbostesin ®0,25 % 6-8 ml 4 x pro Tag. Wenn nicht möglich: Temgesic ®2 x 0,3 mg i. v. und Procain® 2 g, kontinuierlich über 24 Stunden. Somatostasin ®250 µg pro Stunde. Antibiotikatherapie: Ciprobay® 3 x 400 mg und Clont® 3 x 0,5 g pro Tag.

Geplante Pankreasresektion oder pankreatikodigestive Anastomose

Sandostatin ®100 µg subkutan am Morgen des Operationstages.

18.2.3Standardoperationen bei benignen Erkrankungen des Pankreas

und der periampullären Region

18.2.3.1 Akute Pankreatitis

OI 2: Akute Pankreatitis, unabhängig von der Genese und dem Stadium, bei klinischer Verschlechterung des Patienten unter optimaler Intensivtherapie. Infizierte Pankreasnekrose oder Pankreasabszeß. Nekrotisierende Pankreatitis (radiologisches Stadium II/III). SO 3: Ausräumen der Nekrosen, Laparostoma und offene Tamponade mit Bauchtüchern (,,open packing"). Zu Beginn tägliches, später situationsabhängiges Spülen der Pankreasloge und Auswechseln der Bauchtücher.

OI: Akute biliäre Pankreatitis mit Choledocholithiasis oder Pankreatikolithiasis. SO: ERCP, Papillotomie, Steinextraktion. Wenn nicht möglich: Choledochusrevision.

OI: Akute Pankreatitis mit klinischem oder sonographischem Nachweis von massivem Aszites (mikrobiologische Untersuchung des Aszites). SO: Aszitespunktion.

18.2.3.2 Chronische Pankreatitis und ihre Komplikationen

OI: Chronische Kopfpankreatitis mit Malignitätsverdacht oder konservativ nicht ausreichend zu behandelnder Symptomatik (Schmerzen, Cholestase, Magenausgangsstenose) und morphologisch relativ unauffälligem Pankreaskorpus und -schwanz bei Patienten ohne wesentliche allgemeine Risikofaktoren. SO: Pyloruserhaltende kephale Duodenopankreatektomie (Traverso-Longmire). Alternativen: Kephale Duodenopankreatektomie (Whipplesche Operation). Bei Cholestase: Choledochojejunostomie.

2 Operationsindikation 3 Standardoperation
Bei Magenausgangsstenose: Gastrojejunostomie.

OI: Chronische Pankreaskopfpankreatitis mit Cholestase bei Patienten mit allgemeinen Risikofaktoren. SO: ERCP mit Papillotomie und endoskopischer Implantation eines Endotubus oder Stent. Bei Versagen der endoskopischen Therapie: Choledochojejunostomie.

OI: Chronische Pankreaskopfpankreatitis mit Magenausgangsstenose bei Patienten mit allgemeinen Risikofaktoren. SO: Gastrojejunostomie.

OI: Chronische (Korpus-/Schwanz-) Linkspankreatitis mit Malignitätsverdacht oder konservativ nicht ausreichend zu behandelnder Symptomatik und morphologisch relativ unauffälligem Pankreaskopf. SO: Linksresektion mit Ableitung des Pankreasganges (Mallet-Guy).

OI: Stenose des Ductus pancreaticus im Kopfbereich und langstreckiger Erweiterung im Korpus- und Schwanzbereich oder Pankreatikolithiasis ohne Cholestase, Magenausgangsstenose oder Malignitätsverdacht. SO: Pankreatikojejunostomie (Partington-Rochelle). Alternative: Duodenum erhaltende Pankreaskopfresektion (Beger).

OI: Singuläre, symptomatische Pankreaspseudozyste mit stabiler Wand (>5 cm im Durchmesser). SO: Pseudozystojejunostomie.

OI: Multiple, symptomatische Pankreaspseudozysten oder Tumorverdacht (Zystadenom, Zystadenokarzinom). SO: Resektion des zystentragenden Pankreasabschnitts.

18.2.3.3 Benigne Papillenstenose

OI: Benigne Papillenstenose unabhängig von ihrer Genese. SO: ERCP mit Papillotomie. Bei Versagen der endoskopischen Therapie: Transduodenale Papillotomie.

18.2.3.4 Benigne Pankreastumoren

Klassifikation

Tubuläres Adenom. Intraduktales Papillom. Seröses mikrozystisches Zystadenom. Muzinöses makrozystisches Zystadenom (muzinöse zystische Neoplasie mit fraglicher Dignität). Gutartige epitheliale Tumoren unbestimmten Ursprungs (solider und papillärzystischer Tumor / Azinuszelltumor). Mesenchymale Tumoren.

OI: Malignitätsverdacht, Symptomatik. SO: Tumorenukleation, eventuell mit Pankreatikojejunostomie. Alternative: Pankreasresektion entsprechend der Lokalisation des Tumors.

18.2.3.5 Benigne Papillentumoren

OI: Malignitätsverdacht, Symptomatik. SO: Exzision der tumortragenden Papille.

OI: Rezidivierende Adenomatose der Papilla vateri. SO: Pyloruserhaltende Duodenopankreatektomie (Traverso-Longmire).

18.2.4Standardoperationen bei malignen Erkrankungen des Pankreas

und der periampullären Region

18.2.4.1 Pathohistologische Klassifikation der malignen Tumoren des Pankreas

Duktales Karzinom: Adenokarzinom. Riesenzellkarzinom. Adenosquamöses Karzinom. Mikroadenokarzinom. Muzinöses Karzinom. Zystadenokarzinom. Karzinom der azinären Zellen: Adenokarzinom der azinären Zelle. Zystadenokarzinom der azinären Zelle. Gemischter Zelltyp. Azinäres duktales und Inselzellkarzinom. Unbestimmter Zelltyp: Papillär-zystischer Tumor. Pankreatikoblastom. Unklassifizierter Zelltyp: Riesenzelltyp. Kleinzelliger Typ. Klarzelliger Typ.

18.2.4.2 Unterbezirke des Pankreas

Pankreaskopf: rechts vom linken Rand der V. mesenterica superior (einschließlich Proc. uncinatus und Pankreashals). Pankreaskörper: zwischen linkem Rand der V. mesenterica superior und linkem Rand der Aorta. Pankreasschwanz: links vom linken Rand der Aorta.

18.2.4.3 Regionäre Lymphknoten des Pankreas

Regionäre Lymphknoten sind die peripankreatischen Lymphknoten, die wie folgt unterteilt werden können:

Obere Lymphknoten: oberhalb von Kopf und Körper. Untere Lymphknoten: unterhalb von Kopf und Körper. Anteriore Lymphknoten: vordere pankreatikoduodenale, pylorische und proximale mesenteriale Lymphknoten. Posteriore Lymphknoten:hintere, pankreatikoduodenale Lymphknoten, Lymphknoten am Ductus choledochus und proximale mesenteriale Lymphknoten. Lienale Lymphknoten: Lymphknoten am Hilus der Milz und um den Pankreasschwanz.

18.2.4.4 TNM: Klinische Klassifikation des Pankreaskarzinoms

T - Primärtumor TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden. T0 Kein Anhalt für Primärtumor. Tis Carcinoma in situ. T1 Tumor begrenzt auf Pankreas, 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung. T2 Tumor begrenzt auf Pankreas, mehr als 2 cm in größter Ausdehnung. T3 Tumor breitet sich direkt in Duodenum, Ductus choledochus und/oder peripankreatisches Gewebe aus.1 T4 Tumor breitet sich direkt in Magen, Milz, Kolon und/oder benachbarte große Gefäße aus. 2

Anmerkungen: 1 Peripankreatisches Gewebe umfaßt das umgebende retroperitoneale Fettgewebe, eingeschlossen Mesenterium (mesent. Fett), Mesokolon, großes und kleines Netz und Peritoneum. Direkte Invasion der Gallengänge und des Duodenums schließt Befall der Ampulla Vateri ein.
2 Benachbarte große Gefäße sind die Pfortader, der Truncus coeliacus und die A. mesenterica superior sowie die A. und V. hepatica communis (nicht die Milzgefäße).

N - Regionäre Lymphknoten NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden. N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen. N1 Regionäre Lymphknotenmetastasen. N1a Metastase in einem einzelnen regionären Lymphknoten. N1b Metastase in mehreren regionären Lymphknoten.

M - Fernmetastasen

MX Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden. M0 Keine Fernmetastasen. M1 Fernmetastasen.

Unterteilung: Lunge: PUL, Knochenmark: MAR, Knochen: OSS, Pleura: PLE, Leber: HEP, Peritoneum: PER, Hirn: BRA, Haut: SKI, Lymphknoten: LYM, andere Organe: OTH.

18.2.4.5 pTNM: Pathologische Klassifikation des Pankreaskarzinoms

Die pT-, pN- und pM-Kategorien entsprechen den T-, N-, M-Kategorien. pN0 Regionäre Lymphadenektomie und histologische Untersuchungen üblicherweise von 10 oder mehr Lymphknoten.

18.2.4.6 Stadiengruppierung des Pankreaskarzinoms

Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 T2 N0 M0 Stadium II T3 N0 M0 Stadium III T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 Stadium IVA T4 jedes N M0 Stadium IVB jedes T jedes N M1

18.2.4.7 Regionäre Lymphknoten der Ampulla Vateri

Regionäre Lymphknoten sind: Obere Lymphknoten: oberhalb von Kopf und Körper des Pankreas. Untere Lymphknoten: unterhalb von Kopf und Körper des Pankreas. Anteriore Lymphknoten: vordere pankreatikoduodenale, pylorische und proximale mesenteriale Lymphknoten. Posteriore Lymphknoten:hintere pankreatikoduodenale Lymphknoten, Lymphknoten am Ductus choledochus und proximale mesenteriale Lymphknoten. (Der Befall von Lymphknoten am Pankreasschwanz und im Milzhilus gilt als Fernmetastasierung.)

18.2.4.8 TNM: Klinische Klassifikation der Karzinome der Ampulla Vateri

T - Primärtumor

TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden. T0 Kein Anhalt für Primärtumor. Tis Carcinoma in situ. T1 Tumor begrenzt auf die Ampulla Vateri. T2 Tumor infiltriert Duodenalwand. T3 Tumor infiltriert 2 cm oder weniger in das Pankreas. T4 Tumor infiltriert mehr als 2 cm in das Pankreas oder in andere benachbarte Organe.

N -Regionäre Lymphknoten

NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden. N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen. N1 Regionäre Lymphknotenmetastasen.

M - Fernmetastasen MX Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden.
M0 Keine Fernmetastasen. M1 Fernmetastasen.

Unterteilung: Lunge: PUL, Knochenmark: MAR, Knochen: OSS, Pleura: PLE, Leber: HEP, Peritoneum: PER, Hirn: BRA, Haut: SKI, Lymphknoten: LYM, andere Organe: OTH.

18.2.4.9 pTNM: Pathologische Klassifikation der Karzinome der Ampulla Vateri

Die pT-, pN- und pM-Kategorien entsprechen den T-, N-, M-Kategorien.

18.2.4.10 Stadiengruppierung der Karzinome der Ampulla Vateri

Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 Stadium II T2 N0 M0 T3 N0 M0 Stadium III T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 Stadium IV T4 jedes N M0 jedes T jedes N M1

18.2.4.11 Histopathologisches Grading

(Pankreas- und periampulläres Karzinom) GX Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden. G1 Gut differenziert. G2 Mäßig differenziert. G3 Schlecht differenziert. G4 Undifferenziert.

18.2.4.12 R-Klassifikation

(Pankreas- und periampulläres Karzinom) RX Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden. R0 Kein Residualtumor. R1 Mikroskopischer Residualtumor. R2 Makroskopischer Residualtumor.

18.2.4.13 Resektionen mit kurativer Zielsetzung

Nur eine durch Schnellschnittuntersuchungen abgesicherte R0-Resektion ist sinnvoll. Eine R0-Resektion ist fraglich, wenn man bei der Exploration den Eindruck hat, - der Tumor infiltriert oder ummauert kurzstreckig die: V. portae, V. mesenterica superior, Tr. coeliacus, A. mesenterica superior, A. hepatica; - der Tumor infiltriert: Retroperitoneum, Magen, Kolon, Lig. hepatoduodenale; - es liegen Leber- oder Peritonealmetastasen vor; - die Lymphome paraaortal sind malignitätsverdächtig. Bestätigt die Schnellschnittuntersuchung den klinischen Eindruck, erfolgt angesichts der im eigenen Krankengut und in der Literatur ungünstigen Spätergebnisse bei dieser Karzinomausdehnung nur bei Patienten ohne wesentliche Risikofaktoren die Resektion.

Die regionale Lymphadenektomie beinhaltet: Bei Pankreaskopf- und periampullären Karzinomen die Dissektion: - der oberen und unteren pankreatikoduodenalen Lymphknoten; - der oberen und unteren pankreatischen Lymphknoten bis in Höhe des Resektionsrands am Pankreas; - der Lymphknoten im Leberhilus und im Lig. hepatoduodenale; - der Lymphknoten um die A. hepatica und den T. coeliacus; - der Lymphknoten an der A. mesenterica superior (rechts lateral). Bei Pankreaskorpus- und Pankreasschwanzkarzinomen die Dissektion: - der oberen und unteren pankreatischen Lymphknoten bis in Höhe des Resektionsrands am Pankreas; - der Lymphknoten um die A. hepatica und den Tr. coeliacus; - der Lymphknoten an der A. mesenterica superior (rechts lateral).
OI: Pankreaskopfkarzinom im Stadium T1(a, b) N0-1 M0. Periampulläres Karzinom im Stadium I-II. SO: Pyloruserhaltende kephale Duodenopankreatektomie, regionale Lymphadenektomie. Alternative: Kephale Duodenopankreatektomie (Whipple), regionale Lymphadenektomie.

OI: Pankreaskopfkarzinom im Stadium T2-3 N0-1 M0. Periampulläres Karzinom im Stadium III. SO: Kephale Duodenopankreatektomie (Whipple) mit Ausdehnung auf Pankreaskorpus (subtotale Duodenopankreatektomie), Nachbarorgane oder Gefäße entsprechend der Tumorausbreitung, regionale Lymphadenektomie. Alternative: Totale Duodenopankreatektomie mit Ausdehnung auf Nachbarorgane oder Gefäße entsprechend der Tumorausbreitung, regionale Lymphadenektomie.

OI: Pankreaskorpuskarzinom im Stadium I-III. SO: Erweiterte oder subtotale Linksresektion (Splenopankreatektomie) mit Ausdehnung auf Nachbarorgane oder Gefäße entsprechend der Tumorausbreitung, regionale Lymphadenektomie. Alternative: Totale Duodenopankreatektomie mit Ausdehnung auf Nachbarorgane oder Gefäße entsprechend der Tumorausbreitung, regionale Lymphadenektomie.

OI: Pankreasschwanzkarzinom im Stadium I-III. SO: Linksresektion (Splenopankreatektomie) mit Ausdehnung auf Nachbarorgane oder Gefäße entsprechend der Tumorausbreitung, regionale Lymphadenektomie.

18.2.4.14 Resektionen mit palliativer Zielsetzung

OI: Resektionen mit palliativer Zielsetzung (R2) sind mit Ausnahme eines rezidivierend blutenden, in das Duodenum eingebrochenen Karzinoms nicht indiziert. SO: Kephale Duodenopankreatektomie (Whipple).

18.2.4.15 Palliativmaßnahmen

OI: Prophylaxe oder Therapie eines Ikterus. SO: Endoskopische Implantation einer Endoprothese oder eines Stent. Falls nicht möglich: Perkutane transhepatische Drainage oder Implantation einer Endoprothese oder eines Stent. Falls nicht möglich: Choledochojejununostomie. Zeigt sich dabei eine beginnende Magenausgangs- oder Duodenalstenose, wird auch bei fehlender Symptomatik der Eingriff mit einer Gastrojejunostomie kombiniert.

OI: Prophylaxe oder Therapie einer Magenausgangs- oder Duodenalstenose. SO: Gastrojejunostomie. Zeigt sich dabei eine beginnende Stenose des Duct. choledochus, wird auch bei fehlender Symptomatik der Eingriff mit einer Choledochojejunostomie kombiniert.

Schmerztherapie: Bei gleichzeitig bestehender Schmerzsymptomatik erfolgt mit dem Palliativeingriff die Infiltration des Plexus coeliacus mit 90 %iger Alkohollösung.

18.2.4.16 Eingriffe bei Lokalrezidiv

OI: Eine Indikation zur Resektion besteht - wenn überhaupt - nur bei einem lokal begrenzten Rezidiv nach limitierter Primäroperation. SO: Totale Restpankreatekektomie, regionale Lymphadenektomie.

Palliativmaßnahmen entsprechend 18.2.4.15.

18.2.4.17 Eingriffe bei Metastasen

Die Resektion von synchronen Metastasen ist nicht indiziert. Die Resektion von metachronen Lungen- oder Lebermetastasen folgt den Richtlinien in den Kapiteln 5 und 16.

18.2.5 Standardoperationen bei endokrinen Tumoren des Pankreas

18.2.5.1 Klassifikation der endokrinen Tumoren des Pankreas

Insulinom. Gastrinom (Zollinger-Ellison-Syndrom). Diarrhoeogene Tumoren : VIPom (vasoactive intestinal polypeptide), Verner- Morrison-Syndrom, WDHA-Syndrom. GIPom (gastric inhibitory polypeptide). Sekretinom. Glukagonom. Stomatostatinom. Karzinoid-Syndrom. Tumoren mit ektoper Hormonproduktion. Funktionell nicht aktive Tumoren.

18.2.5.2 Eingriffe bei benignen hormonaktiven Tumoren

OI: Symptomatik, Malignitätsverdacht. SO: Tumorenukleation. Alternative: Kephale Duodenopankreatektomie bzw. Pankreaslinksresektion entsprechend der Tumorlokalisation.

18.2.5.3 Kurative Eingriffe bei malignen hormonaktiven Tumoren

OI: maligner hormonaktiver Tumor. SO: Resektion entsprechend der Tumorlokalisation und -ausdehnung nach den gleichen Prinzipien wie beim Pankreaskarzinom (siehe 18.2.4.13).

18.2.5.4 Palliative Eingriffe bei malignen hormonaktiven Tumoren

OI: Tumorverkleinernde Resektionen (Primärtumor und/oder Metastasen) sind sinnvoll, wenn durch diese die im Vordergrund stehende Symptomatik positiv beeinflußt wird. Dies beinhaltet, daß etwa 70-80 % der endokrinaktiven Tumormasse resezierbar sein muß. SO: Resektion entsprechend der Tumorlokalisation und -ausdehnung.

18.2.6 Aufklärung

Generelle Regel: siehe Kapitel 2.2. Im Aufklärungsgespräch zu besprechen und im Aufklärungsbogen zu dokumentieren sind: Allgemeine Komplikationsmöglichkeiten: - Verschlechterung von vorbestehenden Erkrankungen. - Wundheilungsstörung, Wundinfektion, Abszeßbildung, verstärkte Narbenbildung. - Bildung von Blutgerinnseln in Venen und Arterien (Thrombose, Embolie). - Lagerungsbedingte Druckschäden an Nerven, Haut, Unterhautgewebe und Muskulatur. Hautschäden (Verbrennung) durch Desinfektionsmittel oder elektrischen Strom. - Sensibilitätsstörungen und neuralgiforme Schmerzen im Operationsgebiet. - Verletzung von Blutgefäßen mit erheblichem Blutverlust während oder nach der Operation. Blutungsschock mit nachfolgendem Organversagen. Notwendigkeit der Gabe von Fremdblut. Hämatombildung. - Verletzung von Nachbarorganen mit entsprechenden Folgen oder Folgeeingriffen. Speziell: Leber (Leberparenchymverletzung, Leberteilresektion; Störung der Leberdurchblutung, Leberversagen; Verschluß der Pfortader mit Bildung von Umgehungskreisläufen; Ösophagusvarizen, die zu Blutungen führen können), Gallenwege (Galleleck, Ansammlung von Galle im Bauchraum, Abszeß, gallige Peritonitis, Gallengangstenose, Gallengangsverschluß, Verbindung von Blutgefäßen und Gallengängen mit Darmblutungen), Milz (Splenektomie, erhöhte Infektanfälligkeit, postoperative Pneumokokkenimpfung, Anstieg der Thrombozyten mit erhöhtem Thromboserisiko), Magen, Darm. Allgemeine Komplikationsmöglichkeiten bei Eingriffen in der Bauchhöhle: - Infektion der Bauchhöhle und ihrer Organe mit Abszeß, Bauchfellentzündung, Fistelbildung, Sepsis, Beeinträchtigung oder Ausfall von Organfunktionen. - Störungen der Darmmotorik mit Darmatonie, Darmverschluß, Notwendigkeit zur Anlage eines künstlichen Darmausgangs. Ausweitung des Eingriffs Genehmigung zur Ausweitung des Eingriffs auf Nachbarorgane entsprechend dem intraoperativen Befund einholen. Einschränkung des Patienten, der Patientin exakt definieren.

Hinweis auf Fremdmaterial

Der Patient ist auf die Möglichkeit hinzuweisen, daß in das Operationsgebiet eventuell Fremdmaterialien (Metall, Kunststoff) eingebracht werden, die auf einer Röntgenaufnahme sichtbar sind.

Zusätzlich bei:

Laparoskopischen Eingriffen

Notwendigkeit zur Konversion auf ein konventionelles Vorgehen. Durch Anlage des Pneumoperitoneums hervorgerufene Herz-Kreislaufkomplikationen, Pneumomediastinum, subkutanes Emphysem, Pneumothorax, Schulterschmerzen. Durch Einbringen der Trokare mögliche Verletzung von Darm oder Gefäßen. Eingriffen mit pankreatikodigestiver Anastomose Naht- oder Anastomosenheilungsstörung, Nahtbruch, Leck, Fistel, Einengung im Nahtbereich (Anastomosenstenose) mit der Notwendigkeit zur Dehnungsbehandlung oder plastischen Erweiterung, Infektion im Operationsgebiet. Bauchspeicheldrüsenentzündung Akute oder chronische Entzündung der (Rest-)Bauchspeicheldrüse; Rippenfellentzündung mit Erguß-, Empyembildung. Chronische Pankreatitis: Mögliches Fortbestehen der zur Operation führenden Symptomatik nach der Operation. Keine Veränderung am progredienten Krankheitsverlauf. Spezielle Stoffwechselstörungen Diabetes mellitus mit der Notwendigkeit, lebenslang blutzuckersenkende Medikamente einzunehmen oder Insulin zu spritzen; verminderte Produktion von Verdauungsenzymen (exokrine Pankreasinsuffizienz) mit der Notwendigkeit, lebenslang Pankreasenzyme einzunehmen und Diätregeln zu beachten; Entstehung von Magen-, Darmulzerationen mit Blutungen. Tumoren unklarer Dignität Belassen eines möglicherweise malignen Tumors, da die Dignität auch intraoperativ nicht eindeutig festgestellt werden konnte und die Resektion mit einem hohen Risiko verbunden wäre. Resektion eines gutartigen ,,Tumors" durch eine ausgedehnte Karzinomoperation, da die Dignität auch intraoperativ nicht eindeutig festgestellt werden konnte. Tumoroperation Tumor möglicherweise nicht vollständig resezierbar, Rezidivtumor. Bei geplanten Palliativeingriffen ist der Patient darauf hinzuweisen, daß durch den Eingriff der Tumor nicht oder nur unvollständig reseziert wird.

18.2.7 Generelle Operationstaktik

18.2.7.1 Kephale Duodenopankreatektomie (Whipplesche Operation)

Exploration: Palpation (Sonographie): Leber, Pankreas, Tr. coeliacus, Mesenterialwurzel. Kocher´sches Manöver. Darstellen und Anschlingen der Strukturen (Duct. choledochus, A. hepatica, Pfortader) im Lig. hepatoduodenale. Absetzen des großen Netzes vom Querkolon und Inspektion von Pankreaskopf, -korpus und -schwanz. Untertunneln des Pankreas auf der Pfortader. Eventuell Biopsie und Schnellschnittuntersuchung. Festlegen der Resektabilität. Resektion: Cholezystektomie. Skelettieren der Strukturen des Lig. hepatoduodenale beim Karzinom. Durchtrennen des Duct. hepaticus. Durchtrennen des großen Netzes bis zum Magen. Treppenförmiges Durchtrennen des Magens. Durchtrennen des Pankreaskorpus über dem linken Pfortaderrand. Schnellschnittuntersuchung des Schnittrandes und gegebenenfalls Nachresektion beim Karzinom. Ablösen des Pankreas von der Pfortader, V. mesenterica superior und V. lienalis. Mobilisieren und Durchtrennen des Jejunums am Treitz´schen Band. Lymphadenektomie beim Karzinom. Rekonstruktion: Retrokolische End-zu-End- oder End-zu-Seit-Pankreatikojejunostomie. Retrokolische End-zu-Seit-Choledochojejunostomie. Antekolische End-zu-Seit-Gastrojejunostomie. Braunsche Fußpunktanastomose.

18.2.7.2 Pyloruserhaltende Duodenopankreatektomie (Traverso-Longmire)

Exploration: Palpation (Sonographie): Leber, Pankreas, Tr. coeliacus, Mesenterialwurzel. Kocher´sches Manöver. Darstellen und Anschlingen der Strukturen (Duct. choledochus, A. hepatica, Pfortader) im Lig. hepatoduodenale. Absetzen des großen Netzes vom Querkolon und Inspektion von Pankreaskopf, -korpus und - schwanz. Untertunneln des Pankreas auf der Pfortader. Eventuell Biopsie und Schnellschnittuntersuchung. Festlegen der Resektabilität. Resektion: Cholezystektomie. Skelettieren der Strukturen des Lig. hepatoduodenale beim Karzinom. Durchtrennen des D. hepaticus. Durchtrennen des großen Netzes bis zum Pylorus. Ablösen des Pylorus und des angrenzenden Duodenums vom Pankreas. Durchtrennen des Duodenums. Schnellschnittuntersuchung des Schnittrandes und gegebenenfalls Nachresektion beim Karzinom. Durchtrennen des Pankreaskorpus über dem linken Pfortaderrand. Schnellschnittuntersuchung des Schnittrandes und gegebenenfalls Nachresektion beim Karzinom. Ablösen des Pankreas von der Pfortader, V. mesenterica superior und V. lienalis. Mobilisieren und Durchtrennen des Jejunums am Treitz´schen Band. Lymphadenektomie beim Karzinom. Rekonstruktion: Retrokolische End-zu-End- oder End-zu-Seit-Pankreatikojejunostomie. Retrokolische End-zu-Seit-Choledochojejunostomie. Retrokolische End-zu-Seit-Duodenojejunostomie.

18.2.7.3 Totale Duodenopankreatektomie

Exploration: Palpation (Sonographie): Leber, Pankreas, Tr. coeliacus, Mesenterialwurzel. Kocher´sches Manöver. Darstellen und Anschlingen der Strukturen (Duct. choledochus, A. hepatica, Pfortader) im Lig. hepatoduodenale. Absetzen des großen Netzes vom Querkolon und Inspektion von Pankreaskopf, -korpus und - schwanz. Untertunneln des Pankreas auf der Pfortader. Eventuell Biopsie und Schnellschnittuntersuchung. Festlegen der Resektabilität. Resektion: Cholezystektomie. Skelettieren der Strukturen des Lig. hepatoduodenale beim Karzinom. Durchtrennen des Duct. hepaticus. Durchtrennen des großen Netzes bis zum Magen. Treppenförmiges Durchtrennen des Magens. Durchtrennen des Lig. gastrosplenicum. Lösen der linken Flexur. Mobilisieren der Milz und des Pankreas von links bis zur Pfortader. Durchtrennen von A. und V. lienalis. Mobilisieren und Durchtrennen des Jejunums am Treitz´schen Band. Ablösen des Pankreas von der Pfortader und der V. mesenterica superior. Lymphadenektomie beim Karzinom. Rekonstruktion: Retrokolische End-zu-Seit- oder End-zu-Seit-Choledochojejunostomie. Antekolische End-zu-Seit-Gastrojejunostomie. Braunsche Fußpunktanastomose.

18.2.7.4 Pankreaslinksresektion (Mallet-Guy)

Quere Oberbauchlaparotomie. Exploration : Palpation (Sonographie): Leber, Pankreas, Tr. coeliacus, Mesenterialwurzel.
Durchtrennen des Lig. gastrocolicum und Lösen der linken Flexur zur Inspektion von Pankreaskorpus und -schwanz. Eventuell Biopsie und Schnellschnittuntersuchung. Festlegen der Resektabilität. Resektion: Durchtrennen des Lig. gastrosplenicum und der Aa. gatricae breves. Auslösen von Milz, Pankreasschwanz, -korpus und der peripankreatischen Lymphknoten aus den retroperitonealen Verklebungen. Mobilisieren der Milz und des Pankreas von links bis zur Pfortader. Durchtrennen von A. und V. lienalis. Durchtrennen des Pankreaskorpus über der Pfortader. Schnellschnittuntersuchung des Resektionsrands beim Karzinom und gegebenenfalls Nachresektion. Lymphadenektomie.

Beim Pankreaskorpuskarzinom: Ablösen des Pankreas von der Pfortader und der V. mesenterica superior. Mobilisieren von Pankreashals und -kopf entsprechend der Tumorausdehnung. Durchtrennen des Pankreaskopfs. Schnellschnittuntersuchung des Resektionsrands. Lymphadenektomie.

Rekonstruktion: Ausschalten einer Jejunumschlinge nach dem Roux-Y-Prinzip. End-zu-End- oder End-zu-Seit-Pankreatikojejunostomie.

18.2.7.5 Tumorenukleation

Durchtrennen des Lig. gastrocolicum. Lokalisieren des Tumors durch Palpation oder Sonographie. Inzision der Pankreaskapsel. Ausschälen des Tumors aus dem Pankreasparenchym. Verschließen des Defekts durch Naht.

Bei großen Defekten oder Verdacht auf eine Läsion des Pankreasganges: Pankreatikojejunostomie.

18.2.7.6 Exzision der Papilla Vateri

Cholezystektomie. Freipräparieren des Duct. choledochus. Mobilisieren des Duodenums nach Kocher. Choledochotomie. Sondieren des Duct. choledochus. Duodenotomie auf Höhe der im Duodenum tastbaren Sonde. Hervorziehen der tumortragenden Papille mit der Gumprecht-Sonde. Fixieren der Duodenalwand rechts-lateral des Tumors mit Naht. Schichtweises Durchtrennen von Duodenalwand und Duct. choledochus zwischen Naht und Tumor. Fixieren von Duodenalwand und Rand des Duct. choledochus, sobald das Lumen des Duct. choledochus eröffnet ist. Schrittweises Fortführen der Exzision in gleicher Weise. Einführen eines dünnen Gummikatheters in den Duct. pancreaticus. Vervollständigen der Exzision. Knüpfen der Fixationsnähte. Einnähen des Ductus pancreaticus in die Duodenalwand. Verschließen der Duodenotomie. Einlegen einer T-Drainage in den Duct. choledochus. Verschließen der Choledochotomie.

18.2.7.7 Pankreatikojejunostomie (Partington-Rochelle)

Durchtrennen des Lig. gastrocolicum und Inspektion von Pankreaskopf, -korpus und -schwanz. Lokalisieren des Pankreasganges durch Punktion oder Sonographie. Längsinzision des Pankreasganges. Ausschalten einer Jejunumschlinge nach dem Roux-Y-Prinzip. Seit-zu-Seit-Pankreatikojejunostomie.

18.2.7.8 Pseudozystojejunostomie

Exploration und Darstellen der Pankreaspseudozyste. Ausschalten einer Jejunumschlinge nach dem Roux-Y-Prinzip. Biopsie (Schnellschnitt) der Zyste am (tiefsten) zur Anastomose vorgesehenen Bereich. Pseudozystojejunostomie.

18.2.7.9 Transduodenale Papillotomie

Cholezystektomie. Freipräparieren des Duct. choledochus. Mobilisieren des Duodenums nach Kocher. Choledochotomie. Sondieren des Duct. choledochus. Duodenotomie auf Höhe der im Duodenum tastbaren Sonde. Papillotomie über der Gumprecht-Sonde. Verschließen der Duodenotomie. Einlegen einer T-Drainage in den Duct. choledochus. Verschließen der Choledochotomie.

18.2.7.10 Choledochojejunostomie

Cholezystektomie. Freipräparieren des Duct. choledochus. Ausschalten einer Jejunumschlinge nach dem Roux-Y-Prinzip. Retrokolisches Hochführen der ausgeschalteten Dünndarmschlinge zum Duct. choledochus. Seit-zu-Seit-Choledochojejunostomie.

18.2.7.11 Gastrojejunostomie

Hochführen der 2. Jejunumschlinge zum Magen Temporäres Fixieren der Jejunumschlinge mit einer Klemme. Kleine Gastrotomie und Jejunotomie. Einführen eines GIA in Magen und Jejunum. Auslösen des Klammernahtinstruments. Verschließen der Gastro- und Jejunotomie durch Naht. Braunsche Fußpunktanastomose.

18.2.7.12 Laparostoma und Tamponade (,,open packing")

Durchtrennen der Lig. gastrocolicum. Fixieren des magennahen Randes des Lig. gastrocolicum am oberen Wundrand der Laparotomie. Fixieren des kolonnahen Randes des Lig. gastrocolicum am unteren Wundrand der Laparotomie. Ausräumen der Pankreasnekrosen mit dem Finger. Spülen der Pankreasloge mit Taurolin-Lösung. Tamponade des geschaffenen Kompartments mit in Taurolin getränkten Bauchtüchern.

18.2.8 Postoperative Überwachung und Therapie

18.2.8.1 Überwachung

Übernahme vom Operationssaal oder von der Intensivstation und postoperative Überwachung nach Kapitel 2.1. Blutzuckertagesprofil.

18.2.8.2 Chirurgische Therapie

Verbandskontrolle: täglich. Thromboseprophylaxe siehe Kapitel 2.5. Infusionstherapie siehe Kapitel 2.7. Schmerztherapie siehe Kapitel 2.8. Magensonde: Bei allen Eingriffen, mit Ausnahme der pyloruserhaltenden Duodenopankreatektomie, am 1. postoperativen Tag entfernen. Nach pyloruserhaltender Duodenopankreatektomie wird die Magensonde erst nach Wiederkehren der gastralen Peristaltik nach Rücksprache mit dem Operateur entfernt. Mobilisation: Am Abend des Operationstages bzw. der Extubation. Pankreatitisprophylaxe:
Sandostatin 3 x 100 µg s. c. über 7 Tage, am Operationstag beginnend. Entfernen der Hautfäden oder -klammern bis zum 9. postoperativen Tag.

Resezierende Eingriffe Kephale Duodenopankreatektomie. Pyloruserhaltende Duodenopankreatektomie. Totale Duodenopankreatektomie. Pankreaslinksresektion.

Drainagen: Subhepatisches Drain: ab dem 5. postoperativen Tag nach Rücksprache mit dem Operateur entfernen. Pankreasanastomosendrain: ab dem 6. postoperativen Tag nach Rücksprache mit dem Operateur entfernen. Nahrungsaufnahme: Orale Flüssigkeitsaufnahme und Kostaufbau ab dem 4. postoperativen Tag nach Rücksprache mit dem Operateur möglich. Nahrungsaufnahme bei pyloruserhaltender Duodenopankreatektomie nach Rücksprache mit dem Operateur: Orale Flüssigkeitsaufnahme bei liegender Magensonde, wenn die Sekretionsmenge <500 ml pro Tag liegt. Stundenweises Abklemmen der Magensonde und Bestimmung der Magensaftmenge sowie des subjektiven Eindruckes des Patienten (Völlegefühl, Übelkeit). Entfernen der Magensonde, wenn der Patient über 6 Stunden keine Beschwerden angibt. Oraler Nahrungsaufbau nach Entfernen der Magensonde. Enzymsubstitution: 3 x 2 Kapseln Kreon 25000 bei vollständiger oraler Ernährung. Vitaminsubstitution: Vor Entlassung und dann 1 x pro Quartal 1 Amp. ADEK-Falk. 1 Amp. Aquo-Cytobion®. Blutzuckerkontrolle/Diabetestherapie: 3 x täglich Kontrolle des Blutzuckerspiegels bis zur vollständigen oralen Ernährung. Orale Antidiabetika/Insulin: nach Bedarf. Diätberatung: Beratung durch Diätassistentinnen nach Umstellung auf vollständige orale Ernährung vereinbaren; eventuell fettmodifizierte Diabetesdiät.

Transduodenale Papillotomie, Exzision der Papilla Vateri

Röntgenkontrastdarstellung des Duodenums am 5. postoperativen Tag. Orale Flüssigkeitszufuhr und Kostaufbau nach Beurteilung der Röntgenbilder durch Operateur und auf dessen Anweisung ab dem 5. postoperativen Tag möglich. Gallengangsdrainage: Röntgenkontrolle am 5. postoperativen Tag. Ziehen nach Beurteilung der Röntgenbilder durch den Operateur und auf dessen Anweisung. Zieldrainage: In Abhängigkeit von der Sekretmenge, jedoch frühestens einen Tag nach Ziehen der Gallengangsdrainage und nach Rücksprache mit dem Operateur.

Pankreatikojejunostomie, Pseudozystojejunostomie, Choledochojejunostomie,

Gastrojejunostomie

Orale Flüssigkeitszufuhr und Kostaufbau ab dem 2. postoperativen Tag nach Rücksprache mit dem Operateur möglich. Entfernen der Drainage am 2. postoperativen Tag nach Rücksprache mit dem Operateur.

Laparostoma und Tamponade

Spülung und Tamponadewechsel (1-2 mal) täglich je nach Verlauf bis zur vollständigen Granulation der Wunde.

18.2.8.3 Onkologische Therapie

Pankreaskarzinom und periampulläres Karzinom ab Tumorstadien II unabhängig davon, ob

eine Resektion durchgeführt wurde.

Nach Erhalt des endgültigen pathologischen Befundes wird der Patient konsiliarisch der gastroenterologischen Klinik (Innere Medizin IV) zur Klärung der Frage vorgestellt, ob dem Patienten eine onkologische Therapie empfohlen werden soll.

Onkologische Therapie empfohlen:

Erachtet der internistische Konsiliar eine postoperative onkologische Therapie (Hormon-, Chemo- und/oder Radiotherapie) als sinnvoll, wird diese dem Patienten nach telephonischer Rücksprache mit dem Hausarzt/einweisenden Arzt angeboten. Ihre Durchführung erfolgt auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes durch ihn selbst oder die gastroenterologische (Innere IV), die onkologische (Innere II) Klinik, die Strahlenklinik bzw. einen niedergelassenen Onkologen. Der Stationsarzt oder seine Vertretung vereinbart hierzu für den Patienten den ersten Vorstellungstermin.

Onkologische Therapie nicht empfohlen:

Erachtet der internistische Konsiliar eine postoperative Chemo- und/oder Radiotherapie als nicht sinnvoll, wird dem Patienten nach telephonischer Rücksprache mit dem Hausarzt/einweisenden Arzt vom Stationsarzt oder seiner Vertretung eine Immunmodulation4 angeboten. Ihre Durchführung erfolgt durch den Hausarzt/einweisenden Arzt.

18.2.9 Poststationäre Behandlung

18.2.9.1 Benigne Erkrankungen

Eine Behandlung oder Nachsorge erfolgt durch die Pankreas-Sprechstunde5 der Chirurgischen Klinik nur auf Wunsch des Hausarztes/einweisenden Arztes.

18.2.9.2 Karzinome

Die Nachbetreuung aller Patienten wird durch die Pankreas-Sprechstunde der Chirurgischen Poliklinik der Charité koordiniert.

18.2.9.2.1 Postoperative Hormon-, Chemo- und/oder Radiotherapie

Das Therapieprotokoll wird von der behandelnden Einrichtung festgelegt. Die Leitlinien der AWMF (02. 1998) empfehlen: Kombinierte simultane Chemoradiotherapie Gesamtreferenzdosis 54 - 59 Gy / 1,8 Gy ED 5-FU Woche 1 + 5 (650 - 1000 mg / m 2/ 24 h an Tag 1 - 5 und 29 -33)

18.2.9.2.2 Postoperative Schmerztherapie

Konventionelle Schmerztherapie. CT-gesteuerte Blockade des Plexus coeliacus.

18.2.9.2.2 Nachsorge

Eine systematische Nachsorge durch die Chirurgische Klinik erfolgt nur bei Patienten, die an Studien teilnehmen. Die Nachsorge von Patienten, die nicht an klinischen Studien teilnehmen, erfolgt symptomorientiert unter der Regie des Hausarztes/einweisenden Arztes bzw. bei Patienten mit Chemo- und/oder Radiotherapie unter der Regie der weiterbetreuenden Einrichtungen. Sie bestimmen die Nachsorgefrequenz und -intensität. Die von ihnen erhobenen Befunde sind zur eigenen Qualitätskontrolle in regelmäßigen Abständen durch die Pankreas-Sprechstunde abzufragen und zu dokumentieren. Die Durchführung zusätzlicher Untersuchungen ist nur in Absprache mit dem behandelnden Arzt gestattet. Jeder Patient soll bei Verdacht auf Tumorrückfall in der chirurgischen Pankreas-Sprechstunde vorgestellt werden.

18.2.9.3 Studienpatienten

Siehe Studienprotokoll.

IMAGE imgs/18.htm01.jpg 4 z.B. mit Mistel-Lektinen (Eurixor ®) 5 Pankreas-Sprechstunde: Montag 09.00 - 15.00 Uhr, Anmeldung: 14.00 - 15.45 Uhr, Telefon: 2802 3469